Diabetická nefropatie - příčiny, příznaky, stadia, léčba, prevence

• Prevence

Diabetická nefropatie - poškození glomerulárního aparátu ledvin v důsledku diabetické mikroangiopatie. Prevalence v Rusku je přibližně 33% u diabetu typu 1 a 25% u diabetu typu 2 [Shestakova, 2005].

Během uplynulého desetiletí získala diabetická nefropatie na prvním místě ve Spojených státech, v některých zemích Evropy a v Asii náhradní terapii při selhání ledvin (hemodialýza nebo transplantace ledvin), která přeměnila primární a ledvinová onemocnění jakékoliv etiologie na sekundární nebo třetí. V Rusku také roste počet pacientů vyžadujících dialýzu v důsledku terminální diabetické nefropatie.

Podle dnešní klasifikace existují tři stadia diabetické nefropatie:

1. Stupeň mikroalbuminurie (MAU)

Žádné příznaky. V moči analyzuje mikro-množství bílkovin

2. Stadium proteinurie s intaktní azotidovou funkcí ledvin

Manifestace: obvykle - arteriální hypertenze.

V moči testy - proteinurie

3. Stupeň chronického selhání ledvin

Existují projevy arteriální hypertenze, chronického selhání ledvin, v některých případech nefrotického syndromu.

V moči testy - proteinurie.

V biochemické analýze krve - zvýšení hladiny kreatininu, močoviny, pak - draslíku.

Vzhledem k tomu, že příznaky této komplikace diabetu jsou vzácné, je důležité včas detekovat (screening).

Jeho základem je detekce bílkovin v moči.

Imagingové metody (ultrazvuk, scintigrafie atd.) Neodhalují DNP, ale používají se pouze k vyloučení dalších onemocnění ledvin.

Diagnostika proteinurie:

MAU - stopové množství bílkovin zjištěné speciálními testovacími systémy.

Normální obsah bílkovin v moči: 0-20 mg / l (nebo 0-30 mg / den), MAU - 20-200 mg / l (nebo 30-300 mg / den), vyšší obsah - proteinurie.

• Pro diagnózu je nepřítomnost leukocytů povinná (s močovou infekcí, protein se vyskytuje v moči).
• Za účelem vyloučení falešně pozitivních výsledků se analýza MAU opakuje třikrát (pro diagnózu jsou potřebné pozitivní výsledky ve 2 ze 3 testů) nebo se používá poměr albumin / kreatinin.

Diagnóza chronického selhání ledvin (funkce ledvin):

• Kreatinin v séru

• Stanovení rychlosti glomerulární filtrace (GFR) podle vzorce:

U mužů (norma je 100-150 ml / min): 1,23 x (140 let věku) x hmotnost (kg) / kreatinin v krvi (μmol / l)

Pro ženy (norma 85-130 ml / min): 1,05 x (140 let starý (roky)) x hmotnost (kg) / kreatinin v krvi (μmol / l)

b). MDRD vzorec (preferovaný):

Muži: 186 x kreatinin (mg%) -1,154 x věk - 0,203

Ženy: 186 x kreatinin (mg%) -1.154 x věk -0.203 x 0.742

Kreatinin (mg%) = kreatinin (μmol / L): 88

• Rehbergův test je extrémně nespolehlivý u diabetiků u pacientů s glukosurií (glukóza moči působí jako diuretikum, která zkresluje výsledky testů).

Léčba diabetické nefropatie

Stadia UIA a proteinurie s intaktní funkcí vylučující dusíku:

ACE inhibitory (v případě arteriální hypertenze - výběr dávky pro normalizaci krevního tlaku, u pacientů bez hypertenze - v maximální tolerované dávce). S konstantním přijetím - zpomalením progrese nefropatie. Nefrotektivní účinek se zvyšuje přidáním verapamilu.

• Antagonisté receptoru angiotenzinu (ARA) - podobný účinek, ale vyšší náklady. Použití je opodstatněné v případě intolerance k inhibitorům ACE (suchý kašel jako vedlejší účinek).
• Ve stádiu MAU (který je v zásadě reverzibilní) může být léčivo vysazeno po 6 měsících s přerušením léčby po dobu, kdy mikroalbuminurie zmizí.

U hypertenze normalizace krevního tlaku jakýmikoli léky zpomaluje progresi nefropatie.

Eliminace rizikových faktorů pro aterosklerózu: normalizace hladiny cholesterolu, odvykání kouření atd. (Mechanismy poškození ledvin glomerulů jsou částečně podobné ateroskleróze - "ateroskleróza glomerulů").

Omezení živočišných bílkovin (ve stádiu MAU - malé (až 1 g bílkoviny na 1 kg tělesné hmotnosti, ve fázi proteinurie až do 0,8 g / kg)

Je ukázán ochranný účinek glukosaminoglykanů (sulodexidu).

• Normalizace glykémie
• Snížení krevního tlaku na 130/80 mmHg. Obvykle - kombinovaná antihypertenzní léčba. ACE inhibitory (a ARA) jsou upřednostňovány kvůli jejich nefroprotektivním účinkům, ale je třeba je používat opatrně av malých dávkách s hladinami kreatininu nad 200 μmol / l (riziko hyperkalemií a snížené glomerulární filtrace) nahrazeno jinými léčivy při kreatininu nad 300 μmol / l.
• Léčba dyslipidémie
• Léčba chronického selhání ledvin:
• Omezte živočišnou bílkovinu (celkový denní příjem bílkovin na 0,6 g / kg tělesné hmotnosti)
• Korekce hyperkalemií
• Korekce metabolismu fosforu a vápníku
• Enterosorbce
• Aktivní detekce a léčba anémie (je také možné ve stádiu proteinurie) - zpomaluje progresi nefropatie a dalších makro- a mikrovaskulárních komplikací diabetu

Metody renální substituční terapie:

• Hemodialýza
• Peritoneální dialýza
• Transplantace ledvin

Je zapotřebí pamatovat na nefrotoxický účinek mnoha léčiv (aminoglykosidy, radiopakteriální látky první generace (iontové), NSAID, thiazidové diuretika ve velkých dávkách) a vyvarovat se jejich užívání (zejména ve stádiu proteinurie a chronického selhání ledvin)

U diabetické nefropatie ve stádiu chronického selhání ledvin je často inaktivována inaktivace ledvin. V důsledku toho se inzulín hromadí a denní potřeba inzulínu se může dramaticky snížit (dokonce až 6-8 jednotek / den u diabetes 1. typu).

Chronická infekce močových cest

Není to specifická komplikace diabetu, ale s diabetem má řadu vlastností:

• Často postupuje latentně
• Významně urychluje renální dysfunkci u diabetické nefropatie.
• Vyžaduje aktivní detekci a agresivní léčbu!

Diagnóza chronické močové infekce se provádí podle obecně uznávaných pravidel (detekce leukocytů a bakterií v moči).

Společnou příčinou leukocytů je vulvitida u žen a prostatitida, balanitida u mužů. Uroseptická léčba by měla být podána pouze po konzultaci s gynekologem (urologem).

Léčba diabetické nefropatie ve fázi mikroalbuminurie (sekundární profylaxe)

Sekundární profylaxe ND vyžaduje přijetí terapeutických opatření zaměřených na prevenci progrese patologických změn ledvin u pacientů s diabetem mellitus s DN ve stádiu MAU. Jak bylo uvedeno, etapa MAU je poslední reverzibilní fáze DN. Proto je důležité, aby nedošlo k vynechání diagnózy této fáze a přijetí všech nezbytných preventivních opatření včas.

Nejdůležitější rizikové faktory pro rychlou progresii DN ve stádiu UIA:
HbA1c. více než 7,5%
Albuminurie. více než 100 mg / den
Krevní tlak více než 130/85 mm Hg
Celkový cholesterol v séru. více než 5,2 mmol / l

Stejně jako v předchozí fázi jsou hlavními terapeutickými principy zaměřenými na prevenci přechodu UIA na proteinurie kompenzace metabolismu uhlohydrátů, korekce intrarenální hemodynamiky a v případě potřeby antihypertenzní a hypolipidemická terapie.

Kompenzace metabolismu uhlohydrátů.
Ve stadiu mikroalbuminurie, stejně jako při primární prevenci DN, zůstává hlavní princip léčby optimální glykemická kontrola. U pacientů s diabetem typu 1 by mělo být intenzivní léčba inzulinem zásadní pro dosažení vysoce kvalitní kontroly metabolismu. Bylo již provedeno více než pět velkých multicentrických randomizovaných studií, které potvrdily výhody intenzivní inzulínové léčby oproti tradičním léčbě inzulínem při dosažení dobré kompenzace diabetu a zabránění progresi DN ve stádiu MAU. Nejvýznamnější z nich jsou studie Steno I a II (1991), DCCT (1995) a společná studie ve Velké Británii (1995). Celkové trvání výzkumu se pohybovalo od 2,5 do 10 let.

Při analýze výsledků výzkumu se ukázalo, že žádná úroveň UIA není reverzibilní ani při optimální kompenzaci metabolismu uhlohydrátů.
Proto se ve studiích Steno ukázalo, že u MAU méně než 100 mg / den, kompenzace diabetes vedla ke snížení vylučování albuminu v moči na normální hodnoty; s MAU více než 100 mg / den, dokonce i prodloužená udržovací hladina glykémie v blízkosti normálu nezmenšila vylučování albuminu v moči. Normalizace intrarenální hemodynamiky. U normotenzních pacientů s diabetem typu 1 s DN ve stádiu MAU byl proveden obrovský počet randomizovaných dvojitě slepých kontrolovaných studií nefroprotektivní aktivity ACE inhibitorů trvající 2 až 8 let. Výsledky všech studií, bez výjimky, vedly k závěru, že inhibitory ACE účinně inhibují průběh DN ve stádiu MAU. Největší z těchto studií je pozorování 235 pacientů s diabetem 1. typu. Dva roky po léčbě se proteinurie vyvinula pouze u 7% pacientů, kteří dostávali kaptopril, a u 21% pacientů, kteří dostávali placebo. Dlouhodobá léčba ACE inhibitorů (více než 8 let) u pacientů s MAU umožňuje zachování filtrační funkce ledvin, což brání každoročnímu poklesu GFR.

Diabetická nefropatie jako komplikace diabetu

Mezi všemi komplikacemi, které diabetes ohrožuje člověka, zaujímá přední místo diabetická nefropatie. První změny ledvin se objevují v prvních letech po cukrovce a poslední fáze je chronické selhání ledvin (CRF). Ale pečlivé dodržování preventivních opatření, včasná diagnóza a odpovídající léčba pomáhají co nejvíce oddálit vývoj této nemoci.

Diabetická nefropatie

Diabetická nefropatie není jediné nezávislé onemocnění. Tento pojem spojuje celou řadu různých problémů, jejichž podstata se svrbí na jednu věc - to je léze renálních cév na pozadí chronického diabetu.

Ve skupině diabetické nefropatie se nejčastěji projevuje:

• arterioskleróza renální arterie;
• diabetická glomeruloskleróza;
• tukové depozity v renálních tubulech;
• pyelonefritida;
• nekróza renálních tubulů apod.

Kód ICD-10 (oficiální mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize), který se konal od roku 1909, používá 2 kódy tohoto syndromu. A v různých lékařských zdrojích, záznamy o pacientech a referenčních knihách najdete obě možnosti. Jedná se o E.10-14.2 (diabetes mellitus s poškozením ledvin) a N08.3 (glomerulární léze u diabetes mellitus).

Nejčastěji se u diabetu typu 1, tj. V závislosti na inzulínu, zaznamenávají různé dysfunkce ledvin. Nefropatie se vyskytuje u 40-50% diabetických pacientů a je považována za hlavní příčinu úmrtí u komplikací v této skupině. U osob trpících patologií typu 2 (nezávislý inzulín) je nefropatie zaznamenána pouze v 15-30% případů.

Ledviny s diabetem

Příčiny nemoci

Porušení plné práce ledvin - jeden z prvních důsledků diabetu. Koneckonců, na ledvinách spadá hlavní práce při čištění krve z přebytku nečistot a toxinů.

Když diabetik v krvi prudce skočí hladinu glukózy, působí na vnitřní orgány jako nejnebezpečnější toxin. Stále více a obtížněji se ledviny vyrovnávají s jejich filtrační úlohou. V důsledku toho klesá průtok krve, hromadí se ionty sodíku, což vyvolává zúžení lumenu ledvin. Tlak v nich se zvyšuje (hypertenze), ledviny se začnou rozpadávat, což způsobuje ještě větší zvýšení tlaku.

Ale přes takový začarovaný kruh se ne všichni pacienti s diabetem vyvinou poškození ledvin.

Proto lékaři identifikují 3 hlavní teorie, které nazývají příčiny vývoje onemocnění ledvin.

1. Genetika. Jedním z prvních důvodů, proč člověk dostane cukrovku, je dnes nazýván dědičnou predispozicí. Stejný mechanismus se připisuje nefropatii. Jakmile se člověk onemocní s cukrovkou, záhadné genetické mechanismy urychlují vývoj vaskulárního poškození ledvin.
2. Hemodynamický. U diabetiků je vždy porušení renálního krevního oběhu (velmi hypertenze). Výsledkem je, že v moči se objevuje velké množství proteinů albuminů, nádoby pod takovým tlakem jsou zničeny a poškozené oblasti jsou utaženy tkáněmi jizev (roztroušená skleróza).
3. Exchange Tato teorie přiřazuje hlavní destruktivní funkci zvýšené glukózy v krvi. Všechny plazmy v těle (včetně ledvin) jsou ovlivněny "sladkým" toxinem. Cévní průtok krve je narušen, normální metabolické procesy se mění a tuky se ukládají do cév, což vede k nefropatii.

Klasifikace

Dnes lékaři ve své práci používají obecně uznávanou klasifikaci podle stupňů diabetické nefropatie podle Mogensena (vyvinuta v roce 1983):

Často se však v referenční literatuře nachází také oddělení diabetické nefropatie ve fázích založených na změnách ledvin. Zde jsou následující stadia onemocnění:

1. Hyperfiltrace. V tomto okamžiku se průtok krve v glomerulích zrychluje (jsou to hlavní filtr), zvyšuje se objem moči, samotné orgány se mírně zvětšují. Trvá až do 5 let.
2. Mikroalbuminurie. Jedná se o mírný nárůst hladiny albuminových bílkovin v moči (30-300 mg / den), což konvenční laboratorní metody ještě neumějí zjistit. Pokud jsou tyto změny diagnostikovány včas a léčba je organizována, etapa může trvat přibližně 10 let.
3. Proteinurie (makroalbuminurie odlišným způsobem). Zde je rychlost filtrace krve ledvinami výrazně snížena, často skočí renální arteriální tlak (BP). Úroveň albuminu v moči v této fázi může být v rozmezí od 200 do více než 2000 mg / den. Tato fáze je diagnostikována na 10-15. Roce nástupu onemocnění.
4. Těžká nefropatie. GFR klesá ještě více, plavidla jsou pokryta sklerotickými změnami. Bylo diagnostikováno 15-20 let po prvních změnách v ledvinné tkáni.
5. Chronické selhání ledvin. Objevuje se po 20-25 letech života s diabetem.

Diagram vývoje diabetické nefropatie

Symptomy

První tři stadia Mogensenova patologie (nebo období hyperfiltrace a mikroalbuminurie) se nazývají preklinické. V tuto chvíli vnější příznaky zcela chybějí, objem moči je normální. Pouze v některých případech mohou pacienti na konci fáze mikroalbuminurie pozorovat periodické zvýšení tlaku.

V této době mohou diagnostikovat pouze speciální testy pro kvantitativní stanovení albuminu v moči diabetického pacienta.

Fáze proteinurie již má specifické vnější rysy:

• pravidelné krevní tlaky;
• pacienti se stěžují na otok (obličej a nohy nejprve nabobtnou, pak se voda nahromadí v tělních dutinách);
• váha prudce klesá a chuť k jídlu klesá (tělo začíná trávit zásoby bílkovin, aby zaplňovaly nedostatek);
• těžká slabost, ospalost;
• žízeň a nevolnost.

diagnostika

Diagnóza poškození ledvin u diabetiků je založena na dvou hlavních indikátorech. Toto je pacientova anamnéza pacientů s diabetem (typ diabetu, doba trvání onemocnění atd.) A ukazatele laboratorních výzkumných metod.

V předklinickém stádiu vzniku vaskulárního poškození ledvin je hlavní metodou kvantitativní stanovení albuminu v moči. Pro analýzu je použit buď celkový objem moči za den nebo ranní (tj. Noční část).

Ukazatele albuminu jsou klasifikovány následovně:

Další důležitou diagnostickou metodou je identifikace funkční renální rezervy (zvýšení GFR v reakci na externí stimulaci, například podávání dopaminu, zatížení proteinu apod.). Sazba se považuje za zvýšení hladiny GFR o 10% po ukončení postupu.

Míra samotného indexu GFR je ≥ 90 ml / min / 1,73 m2. Pokud tato hodnota klesne pod, znamená to snížení funkce ledvin.

Používají se také další diagnostické postupy:

• Reberg test (definice SCF);
• analýza celkového krve a moči;
• Ultrazvuk ledvin s Dopplerem (k určení rychlosti průtoku krve v cévách);
• renální biopsie (pro vybrané indikace).

Léčba

V raných stádiích je hlavním úkolem při léčbě diabetické nefropatie udržovat odpovídající hladinu glukózy a léčit arteriální hypertenzi. Když se vyvíjí fáze proteinurie, měly by být řešeny všechna terapeutická opatření ke zpomalení poklesu funkce ledvin a výskytu CRF.

Přípravy

Používají se následující léky:

• ACE inhibitory - enzym konvertující angiotenzin, pro korekci tlaku ("Enalapril", "Captopril", "Fozinopril" atd.);
• přípravky na korekci hyperlipidemie, tj. zvýšená hladina tuků v krvi (simvastatin a jiné statiny);
• diuretika (indapamid, furosemid);
• přípravky na úpravu železa, atd.

dieta

Zvláštní dieta s nízkým obsahem bílkovin se doporučuje již v předklinické fázi diabetické nefropatie - s hyperfiltrací ledvin a mikroalbuminurií. Během tohoto období musíte snížit "část" živočišných bílkovin v denní stravě na 15-18% z celkového počtu kalorií. Jedná se o 1 g na 1 kg tělesné hmotnosti diabetického pacienta. Denní množství soli musí být také dramaticky sníženo - na 3-5 g. Je důležité omezit příjem tekutiny, aby se zmenšilo otoky.

Pokud vznikne proteinurie, stává se zvláštní strava plnohodnotnou terapeutickou metodou. Dieta se mění na nízký obsah bílkovin - 0,7 g bílkovin na 1 kg. Množství konzumované soli by mělo být co nejvíce sníženo na 2-2,5 gramů denně, což zabrání silnému otoku a sníží tlak.

V některých případech jsou pacienti s diabetickou nefropatií předepisováni ketonové analogy aminokyselin, aby se tělo vyloučilo z rozdělení proteinů z vlastních rezerv.

Hemodialýza a peritoneální dialýza

Umělé čištění krve hemodialýzou ("umělá ledvina") a dialýza se obvykle provádí v pozdních stádiích nefropatie, kdy přirozené ledviny již nemohou léčit filtraci. Někdy je předepisována hemodialýza v dřívějších stadiích, kdy je diagnostikována diabetická nefropatie a musí být podporovány orgány.

Během hemodialýzy se do žíly pacienta vloží katétr, který je připojen k hemodialyzačnímu zařízení - filtračnímu zařízení. A celý systém čistí krev toxinů místo ledvin během 4-5 hodin.

Jak často jsou potřebné postupy čištění krve, rozhoduje pouze lékař na základě testů a stavu pacienta na diabetes. Pokud nefropatie dosud prošla do CKD, je možné připojit "umělou ledvinu" jednou týdně. Když je funkce ledvin již vyčerpána, hemodialýza se provádí třikrát týdně. Peritoneální dialýzu lze provádět denně.

Umělé očistění krve při nefropatii je nezbytné, když GFR klesne na 15 ml / min / 1,73 m2 a abnormálně vysoká hladina draslíku je zaznamenána níže (více než 6,5 mmol / l). A jestliže existuje riziko plicního edému v důsledku nahromaděné vody, stejně jako jsou všechny známky selhání proteinů.

Prevence

U diabetických pacientů by prevence nefropatie měla zahrnovat několik hlavních bodů:

• podpora bezpečné hladiny cukru v krvi (reguluje fyzickou námahu, vyhýbejte se stresu a průběžně měří hladiny glukózy);
• správná výživa (dieta se sníženým podílem bílkovin a sacharidů, odmítnutí cigaret a alkoholu);
• sledování poměru lipidů v krvi;
• sledování krevního tlaku (pokud přeskočí nad 140/90 mm Hg, musí být okamžitě zapotřebí).

Všechna preventivní opatření musí být dohodnuty se svým lékařem. Terapeutická strava by měla být také prováděna pod přísnou kontrolou endokrinologa a nefrologu.

Diabetická nefropatie a diabetes

Léčba diabetické nefropatie nemůže být oddělena od léčby příčiny - samotného diabetu. Tyto dva postupy musí probíhat paralelně a musí být upraveny v souladu s výsledky analýz pacientů s diabetem a fází onemocnění.

Hlavní úkoly při cukrovce a poškození ledvin jsou stejné - nepřetržité monitorování hladin glukózy a krevního tlaku. Hlavní nefarmakologické látky jsou stejné ve všech stádiích diabetu. Tato kontrola nad úrovní hmotnosti, nutriční terapie, snížení množství stresu, vzdát se špatných návyků, pravidelné cvičení.

Situace při užívání léků je poněkud komplikovanější. V počátečních stádiích diabetu a nefropatie je hlavní skupina léků pro korekci tlaku. Zde je třeba vybrat léčiva, která jsou bezpečná u pacientů s ledvinami, vyřešena jinými komplikacemi diabetu a současně mají kardioprotektivní a neprofilaktické vlastnosti. To je většina ACE inhibitorů.

Pokud testy prokazují proteinurie, musí být při léčení diabetu zvažována snížená funkce ledvin a závažná hypertenze. Zvláštní omezení platí pro diabetiky s patologií typu 2: pro ně je výrazně snížen seznam schválených perorálních hypoglykemických přípravků (PSSS), které je třeba užívat nepřetržitě. Glikvidon, Gliklazid, Repaglinid zůstávají nejbezpečnějšími léky. Pokud GFR s nefropatií klesne na 30 ml / min a níže, je nutný přenos pacientů na inzulín.

Existují také speciální schémata léků pro diabetiky, v závislosti na stupni nefropatie, indikátorech albuminu, kreatininu a GFR. Pokud se tedy kreatinindo zvýší na 300 μmol / l, dávka inhibitoru ATP se sníží na polovinu, jestliže vyskočí vyšší a zcela zruší - před hemodialýzou. Kromě toho v moderní medicíně existuje nepřetržité hledání nových léků a léčebných schémat, které umožňují současnou léčbu diabetu a diabetické nefropatie s minimálními komplikacemi.
Ve videu o příčinách, symptomech a léčbě diabetické nefropatie:

Diabetická nefropatie nebo jak zachránit ledviny před diabetem

Diabetická nefropatie je jednou z mnoha komplikací diabetes mellitus, kterou jsem uvedl v článku "Komplikace diabetes mellitus nezávisí na typu." Jak nebezpečná je diabetická nefropatie? Odpovědi na tuto a další otázky najdete na konci článku. Dobré po celou dobu dne!

Jak jsem opakovaně říkal, nejnebezpečnější věcí není skutečnost, že jde o diabetes, ale její komplikace, protože vedou k invaliditě a předčasné smrti. Mluvil jsem také v předchozích článcích a není mi unaveno opakovat, že závažnost a rychlost komplikací je zcela závislá na samotném pacienta nebo na pečujícím příbuzném, pokud je to dítě. Dobře kompenzovaný diabetes je, když hladina cukru v krvi nalačno nepřesahuje 6,0 mmol / l a po 2 hodinách není vyšší než 7,8 mmol / l a rozdíl v kolísání hladiny glukózy v průběhu dne by neměl přesáhnout 5 mmol / l. V takovém případě je vývoj komplikací dlouhou dobu odložen a máte radost z života a nemáte žádné problémy.

Ale není vždy možné kompenzovat nemoc a komplikace nejsou příliš dlouhé. Jedním z cílových orgánů u diabetes mellitus je ledvina. Koneckonců, tělo se zbaví přebytečné glukózy tím, že jej odstraní ledvinami močí. Mimochodem, ve starověkém Egyptě a starověkém Řecku lékaři provedli diagnózu, snažili se ochutnat moč nemocného, ​​měla sladkou chuť k cukrovce.

Existuje určitá hranice zvýšení glukózy v krvi (renální prah), dosahujícího to, že se cukr začíná objevovat v moči. Tento limit je individuální pro každou osobu, avšak v průměru se tato hodnota považuje za 9 mmol / l. Když tato hladina projde, ledviny nejsou schopné vstřebat glukózu zpátky, protože se stává velmi a objevuje se v sekundárním lidském moči. Mimochodem, řeknu, že ledviny nejprve tvoří primární moč, jehož množství je několikrát větší než množství, které člověk vylučuje denně. Prostřednictvím komplexního systému tubulů je část této primární moči, ve které je glukóza (normální) odsávána zpět (spolu s glukózou), a ta část, kterou vidíte každý den na záchodě, zůstává.

Když je glukóza příliš velká, ledviny tak absorbují tolik, kolik potřebujete, a přebytek je odstraněn. V tomto případě nadbytek glukózy táhne s sebou vodu, takže pacienti s diabetem mellitus vydávají hodně moči hodně ve srovnání se zdravou osobou. Zvýšené močení je však charakteristické pro nekompenzovaný diabetes. Ti, kteří udržují hladinu cukru v normě, vylučují moč jako zdravou osobu, pokud samozřejmě neexistuje souběžná patologie.

Jak jsem již zmínil, každá ledvina má svůj vlastní práh, ale obecně je to 9 mmol / l. Pokud je renální prah snížen, tj. Krevní cukr se již objevuje při nižších hodnotách, znamená to, že existují závažné problémy s ledvinami. Zpravidla je pro renální selhání charakteristický pokles prahové hodnoty ledvin pro glukózu.

Nadbytek glukózy v moči má toxický účinek na renální tubuly, což vede k jejich skleróze. Kromě toho se objevuje intratubulární hypertenze, stejně jako arteriální hypertenze, která se často vyskytuje u diabetu 2. typu, má také svůj negativní účinek. Společně tyto faktory vedou k bezprostřednímu selhání ledvin, které vyžaduje transplantaci ledvin.

Stadia vývoje diabetické nefropatie (DN)

V naší zemi je přijata následující klasifikace diabetické nefropatie:

• Diabetická nefropatie, stadium mikroalbuminurie.
• Diabetická nefropatie, stadium proteinurie se zachovanou filtrační funkcí ledvin.
• Diabetická nefropatie, stadium chronického selhání ledvin.

Ale po celém světě byla přijata mírně odlišná klasifikace, která zahrnuje předklinickou fázi, tj. Nejčasnější abnormality v ledvinách. Zde je klasifikace s vysvětlením každé fáze:

• Renální hyperfunkce (hyperfiltrace, hyperperfuzie, renální hypertrofie, normální albuminurie až do dávky 30 mg / den).
• Počáteční DN (mikroalbuminurie 30-300 mg / den, normální nebo středně zvýšená rychlost glomerulární filtrace).
• Závažný DN (proteinurie, tj. Cukr je pozorován při obvyklém testu obecného moči, arteriální hypertenze, snížená rychlost glomerulární filtrace, skleróza 50-75% glomerulů).
• Uremia nebo selhání ledvin (snížení rychlosti glomerulární filtrace nižší než 10 ml / min., Celková glomeruloskleróza).

Jen málo lidí ví, že v počátečním stadiu vývoje je komplikace stále reverzibilní, dokonce i ve stadiu mikroalbuminurie může být čas obrácen, avšak pokud se zjistí proteinurie, proces je nevratný. Jediné, co lze udělat, je zastavit se v této fázi tak, aby nedošlo k žádné progresi komplikace.

A co je potřeba udělat pro zvrácení změn a zastavení postupu? To je pravda, musíte nejprve normalizovat úroveň cukru a něco jiného, ​​o kterém budu mluvit v odstavci o léčbě nam.

Diagnóza diabetické nefropatie

V počáteční fázi tato komplikace nemá žádné klinické projevy, a proto ji pacient nezaznamená. Pokud dojde k masivní ztrátě bílkovin (proteinurie), edému bez bílkovin, může dojít ke zvýšení krevního tlaku. Myslím, že bylo jasné, proč musíte pravidelně sledovat funkci ledvin.

Jako screening jsou všem pacientům přidělena analýza moči pro mikroalbuminurie (MAU). Nezaměňujte tuto analýzu s obecnou analýzou moči, tato metoda není schopna identifikovat "malé" proteiny, které primárně proklouznou skrz bazální membránu glomerulů. Když se protein objevuje ve všeobecné analýze moči, znamená to, že dochází ke ztrátě "velkých" bílkovin (albuminu) a bazální membrána už vypadá jako síto s velkými otvory.

Takže test UIA lze provést doma i v laboratoři. Pro měření doma je třeba zakoupit speciální zkušební proužky "Micral-test", jako testovací proužky pro stanovení obsahu cukru a ketonů v moči. Změnou barvy testovacího proužku se dozvíte o množství mikroalbuminu v moči.

Pokud zjistíte mikroalbuminurie, doporučuje se znovu odebrat analýzu v laboratoři k identifikaci specifických čísel. Obvykle se na MAU předává denní moč, ale v některých doporučeních píše, že stačí předat ranní moč. Mikroalbuminurie se považuje za detekci bílkovin v rozmezí 30-300 mg / den, jestliže se sbírá denní moč, a detekce proteinu v rozmezí 20-200 mg / l v ranní části moči indikuje MAU. Ale jediné zjištění mikroalbuminu v moči neznamená, že nám začíná.

Zvýšení bílkovin v moči může být za jiných podmínek, které nejsou spojeny s diabetem, například:

• s vysokým obsahem bílkovin
• po těžkém cvičení
• na pozadí vysoké teploty
• proti močové infekci
• během těhotenství

Proto v případě detekce se doporučuje, aby UIA znovu přijala další 2-3krát během jednoho měsíce.

Komu a kdy je analýza zobrazena na MAU

Studium moče pro mikroalbuminurie se provádí, když se protein ve studii o celkovém moči dosud nenachází, tj. Pokud neexistuje zjevná proteinurie. Analýzu lze přiřadit v následujících případech:

• Všichni pacienti s diabetem typu 1 jsou starší 18 let, počínaje 5. rokem po vzniku onemocnění. Koná se jednou ročně.
• Děti s diabetem typu 1 bez ohledu na trvání onemocnění. Koná se jednou ročně.
• Všichni pacienti s diabetem typu 2 bez ohledu na trvání onemocnění. Koná se jednou za 6 měsíců.

Při detekci mikroalbuminurie byste se nejprve měli ujistit, že analýza nebyla ovlivněna výše uvedenými faktory. Když je mikroalbuminurie zjištěna u pacientů s diabetem mellitus trvajícím více než 5 až 10 let, diagnóza diabetické nefropatie obvykle není pochyb, pokud samozřejmě neexistují žádné další onemocnění ledvin.

Co bude dál

Pokud není detekována mikroproteinurie, pak nic neuděláte, kromě toho, že stále sledujete hladinu glukózy v krvi. Pokud je mikroalbuminurie potvrzena, pak spolu s doporučeními pro odškodnění musíte začít určitou léčbu, což o tom budu říci později.

Pokud již máte proteinurie, tj. Protein se objeví v celkové analýze moči, doporučuje se analýza opakovat ještě 2 krát. Pokud je proteinurie zachována, je nutná další studie funkce ledvin. K tomu se zkoumá hladina kreatininu v krvi, glomerulární filtrace, hladina krevního tlaku. Vzorek, který určuje filtrační funkci ledvin, se nazývá Rebergův test.

Jaký je Rebergův test?

Denní moč se shromažďuje (v 6:00 se nalije noční moč do toalety, celý den a noc až do 6:00 příštího rána je moč shromažďována v samostatném kontejneru, počítá se množství shromážděného moči, smíchá se a nalije se asi 100 ml do samostatné nádoby, do laboratoře). V laboratoři darujete krev z žíly a oznamte množství moči za den.

Snížení rychlosti glomerulární filtrace signalizuje progresi DN a brzké selhání ledvin. Zvýšená rychlost glomerulární filtrace indikuje počáteční změny ledvin, které mohou být reverzibilní. Po celém vyšetření se podle indikací provádí léčba.

Musím však říci, že Rebergův test je nyní málo využíván a jiní přesnější vzorce pro jeho výpočet, například formula MDRD, přišli nahradit. U dětí je použit Schwartzův vzorec. Níže uvádíme obrázek, který zobrazuje nejpokročilejší vzorce pro výpočet SCF.

Formula MDRD je považována za přesnější než vzorec Cockroft-Gault. Normální hodnoty GFR jsou uvažovány v průměru 80-120 ml / min. Hodnoty GFR nižší než 60 ml / min indikují selhání ledvin, když se začnou zvyšovat hladiny kreatininu a močoviny v krvi. Na internetu existují služby, kde můžete vypočítat GFR jednoduchou náhradou hodnot, například na této službě.

Je možné detekovat "zájem" ledvin ještě dříve

Ano, můžete. Na začátku jsem řekl, že existují jasné známky prvních změn v ledvinách, které lze potvrdit v laboratoři a často zapomenuté lékaři. Hyperfiltrace může naznačovat, že v ledvinách začíná patologický proces. Hyperfiltrace, tj. Rychlost glomerulární filtrace, také nazývaná klírens kreatininu, je vždy přítomna v počátečním stadiu diabetické nefropatie.

Zvýšení GFR o více než 120 ml / min může naznačovat projev této komplikace, ale ne vždy. Mějte na paměti, že rychlost filtrace může vzrůst z fyzické aktivity, nadměrného příjmu kapaliny apod. Proto je lepší znovu po několika okamžicích provést testy.

Léčba diabetické nefropatie

Takže jsme se dostali k nejdůležitějším v tomto článku. Co dělat, když je nefropatie. Nejprve normalizujte hladinu glukózy, protože pokud to není provedeno, léčba bude zbytečná. Druhou věcí je udržet krevní tlak pod kontrolou a je-li to normální, pravidelně ho sledovat. Cílový tlak by neměl přesáhnout 130/80 mm Hg. Art.

Tyto dva postuláty pro prevenci a léčbu DN se doporučují v jakékoli fázi onemocnění. Dále v závislosti na stádiu budou do doporučení přidány nové body. Při perzistentní mikroproteinurie se proto doporučuje dlouhodobé užívání ACE inhibitorů (enalapril, perindopril a další pomocné látky). ACE inhibitory jsou antihypertenzní léky, ale v malých dávkách nemají účinek snižování tlaku, ale stále mají výrazný angioprotektivní účinek. Přípravky z této skupiny mají pozitivní vliv na vnitřní stěny cév, včetně ledvin, a proto kvůli nim vznikají patologické procesy v stěně cév.

Dalším lékem, který je doporučen pro diabetickou nefropatii, je sulodexid (Wessel Du F). Má také pozitivní vliv na mikrovaskulaturu ledvin. V této fázi jsou tyto drogy dostačující a neexistují žádné dietní omezení.

Ve stádiu proteinurie, kromě předchozích doporučení, se přidává omezení ve spotřebě bílkovin a korekce zvýšených krevních lipidů.

Ve stádiu chronického selhání ledvin se provádí korekce metabolismu fosforu a vápníku, protože se při vývoji osteoporózy ztrácí vápník, stejně jako je korigována anémie přípravky na bázi železa. V terminálním stadiu se u takových pacientů provádí hemodialýza nebo transplantace ledvin.

Mám všechno. Dbejte na sebe a vaše ledviny. Přihlaste se k odběru blogů a aktualizujte je.

Diabetická nefropatie - musíte časem zpomalit onemocnění

Porucha ledvin vede vždy k špatným důsledkům. Statistika varuje: každý rok zemře více než 50 milionů lidí z chronické onemocnění ledvin na světě. Možná komplikace diabetu, diabetické nefropatie, přispívá k této smutné "sklizni".

Nemoc se vyvíjí dlouhodobě "asymptomaticky", bez léčby vede k smutnému výsledku. Tato komplikace neobsahuje pacienty s diabetem 1. typu a diabetem 2. typu. Je obtížné vrátit nemoc zpět, opravdu zpozdit nástup konečné fáze.

Diabetická nefropatie: příčiny

Obličky jsou důležitým orgánem. Regulují acidobazickou rovnováhu v těle, odstraňují toxiny a jsou odpovědné za stabilizaci krevního tlaku. U pacientů s nekompenzovaným cukrovkou se zkušenostmi ledviny postupně "odmítají" plnit své zamýšlené funkce.

Nefropatie - bilaterální poškození ledvin.

Vysoká hladina cukru v krvi způsobuje poškození krevních cév a nervových zakončení. Jedním z prvních cílů útoku jsou ledviny:

• Zvýšená glykemie poškozuje krevní cévy v ledvinách;
• Rozvíjející se neuropatie přispívá ke zvýšení tlaku v ledvinách.

V důsledku toho dochází k "nadměrnému růstu" ledvinových nádob, jejich funkčnost je ovlivněna.

Pravděpodobnost vzniku patologie ledvin závisí na věku, ve kterém onemocnění začalo u pacienta s diabetem. Pacienti s diabetem, kteří jsou nemocní před dosažením věku 20 let, jsou nejvíce ohroženi (v praxi může mít každá druhá osoba diabetickou nefropatii). Pokud se poprvé projeví diabetes po 35 letech, pravděpodobnost komplikací nepřekročí několik procent.

Rizikovou skupinou jsou pacienti s diabetem, jejichž příbuzní byli diagnostikováni s onemocněním ledvin.

Vysoké známky krevního tlaku u pacienta s diabetem podle některých zdrojů mohou být příčinou vzniku komplikace. Podle jiných zdrojů indikátor indikuje počáteční nepříznivé změny ledvin.

Symptomy diabetické nefropatie

Toto onemocnění se vyznačuje nepřítomností příznaků v počátečních stádiích onemocnění. Pouze ve druhých fázích, kdy onemocnění způsobuje zřejmé nepohodlí, se objeví příznaky diabetické nefropatie:

• Edém;
• Vysoký krevní tlak;
• Bolest v srdci;
• Dýchací potíže;
• nevolnost;
• Smutek;
• Snížená chuť k jídlu;
• Chudnutie;
• Ospalost.

V poslední fázi onemocnění během vyšetření je diagnostikován hluk perikardiálního tření ("uremický pohřební kroužek").

Etapy diabetické nefropatie

Ve vývoji onemocnění existuje 5 fází.

Obličky mohou být obnoveny.

Proces zničení ledvin může být "zpomalen".

První stadia diabetické nefropatie (1 - 3) jsou reverzibilní: je možná kompletní renální funkce ledvin. Správně organizovaná a včas zahájená léčba inzulínem vede k normalizaci objemu ledvin.

Poslední stadia diabetické nefropatie (4-5) nejsou v současné době vyléčeny. Aplikovaná léčba by měla zabránit zhoršení stavu pacienta a stabilizovat jeho stav.

diagnostika

Vzhledem k tomu, že symptomy diabetické nefropatie se objevují v posledních stadiích onemocnění, pouze včasná diagnóza nefropatie pomůže pacientovi obnovit normální funkce ledvin.

Pro diagnostiku onemocnění:

• Anamnéza - typ diabetu, jeho trvání;
• Výsledky laboratorních studií.

Markery ukazující, že se začíná rozvíjet diabetická nefropatie:

• Mikroalbuminurie (MAU), albumin (protein) 30 - 300 mg / den;
• Rychlost glomerulární filtrace (GFR)> 140 ml / min.

Rychlost glomerulární filtrace je důležitým ukazatelem stavu ledvin. Tento indikátor se vypočítá pomocí vzorce, které bere v úvahu hodnotu naměřené hladiny kreatininu v krvi.

Pacient s diabetem by měl pravidelně dávat moč pro analýzu za účelem zjištění mikroalbuminurie:

• Pacienti s diabetem 1. typu předávají analýzu každých šest měsíců;
• Pacientům s diabetem typu 2 se doporučuje provést analýzu jednou za rok.

Pro rychlou analýzu přítomnosti bílkovin v moči doma pomocí testovacích proužků.

Prevence

Prevence diabetické nefropatie je v souladu se základními principy:

• Kontrola hladiny glykémie, její udržování na optimální úrovni (3,5 - 8 mmol / l);
• Monitorování a korekce krevního tlaku (

Sůl uchovává tekutinu v těle. Pacient se zvětší a jeho krevní tlak stoupá. Vyhoďte konzervované potraviny.

Pacienti s cukrovkou mohou konzumovat sacharidy pouze s vhodnými dávkami inzulinu.

Proteiny jsou tradičně omezeny na poškození ledvin.

Správně vybrat dietu pomůže lékaře, na základě výsledků průzkumu.

Studie provedené v roce 2011 přinesly zajímavý výsledek: byla dokázána schopnost zvrátit poškození ledvin u myší pomocí diety s vysokým obsahem tuků s nízkým obsahem karbohydrátů.

Léčba diabetické nefropatie

Záruka úspěchu - začněte léčbu v počáteční fázi poškození ledvin. Na pozadí povinné předepsané stravy se provádí lékařské ošetření, které upravuje:

• hladiny cukru v krvi;
• krevní tlak;
• ukazatele metabolismu lipidů;
• intrarenální hemodynamiku.

Účinná léčba diabetické nefropatie je možná pouze s normálními a stabilními indikátory glykémie. Všechny potřebné přípravky vybírá ošetřující lékař.

Když onemocnění ledvin ukazuje použití enterosorbentů, například aktivního uhlí. Odstraní uremické toxiny z krve a vylučují je přes střeva.

Diabetici s poškozením ledvin nemohou užívat beta - blokátory ke snížení tlaku a thiazidové diuretiky.

Ve Spojených státech je diagnostikována diabetická nefropatie v poslední fázi, provádí se komplexní transplantace ledviny + pankreatu. Prognóza výměny dvou postižených orgánů najednou je velmi příznivá.

Jak problémy s ledvinami ovlivňují léčbu diabetu

Diagnóza diabetické nefropatie vyžaduje revizi léčebných režimů pro hlavní onemocnění, diabetes.

• Pacienti s diabetem a diabetem mellitus, kteří užívají inzulínovou léčbu, je nutné snížit dávku inzulinu. Omezené ledviny zpomalují metabolismus inzulínu, obvyklá dávka může způsobit hypoglykemii.

Dávku lze změnit pouze podle doporučení lékaře, který má povinnou kontrolu glykémie.

• Pacienti s diabetem typu 2 užívajícími tablety snižující cukr se převádějí na inzulinovou terapii. Nemocné ledviny nemohou zcela zbavit tělo toxických produktů rozkladu sulfonylmočoviny.
• Diabetici s komplikacemi v ledvinách se nedoporučují, aby užívali dietu s nízkým obsahem karbamidu.

Hemodialýza a peritoneální dialýza

Extrakorporální léčebná metoda - hemodialýza - pomáhá prodloužit život pacientů s diabetickou nefropatií. Je předepsáno pro následující ukazatele:

• GFR poklesla na 15 ml / min
• Kreatininová hladina (krevní test)> 600 μmol / L

Hemodialýza je metoda "čištění" krve, která eliminuje použití ledvin. Krev procházející membránou se zvláštními vlastnostmi je uvolňována z toxinů.

Rozlišujte hemodialýzu pomocí "umělé ledviny" a peritoneální dialýzy. Při provádění hemodialýzy pomocí umělé ledviny je krev přijímána prostřednictvím speciální umělé membrány. Peritoneální dialýza zahrnuje použití vlastního peritonea pacienta jako membrány. Současně jsou do břišní dutiny čerpány speciální roztoky.

Co je dobrá hemodialýza:

• Je povoleno to dělat 3krát týdně;
• Postup je prováděn pod dohledem zdravotnického personálu as jeho pomocí.

• Kvůli křehkosti nádob jsou možné problémy se zavedením katétru;
• Kardiovaskulární patologie postupuje;
• Hemodynamické poruchy jsou zhoršeny;
• Je obtížné kontrolovat glykémii;
• Obtížné řídit krevní tlak;
• Potřeba neustále navštěvovat zdravotnické zařízení.

Procedura se neprovádí u pacientů:

• Duševně nemocný;
• Utrpení z maligních nádorů;
• Po infarktu;
• Srdeční selhání:
• S obstrukční plicní chorobou;
• Po 70 letech.

Statistiky: Rok po hemodialýze ušetří 82% pacientů, asi po třech letech asi polovina přežije, po 5 letech díky proceduře přežije 28% pacientů.

Co je dobrá peritoneální dialýza:

• Může být držen doma;
• Udržuje se stabilní hemodynamika;
• Dosáhne se vyšší rychlosti čištění krve;
• Můžete zadat inzulin během procedury;
• Plavidla nejsou ovlivněna;
• Levnější hemodialýza (3krát).

• Postup musí být prováděn denně každých 6 hodin;
• Může se vyvinout peritonitida;
• Pokud dojde ke ztrátě vidění, není možné provést postup sami.

• Hnisavé nemoci na kůži břicha;
• Obezita;
• Adheze břicha;
• Srdeční selhání;
• Duševní onemocnění.

Peritoneální dialýza může být prováděna automaticky se zvláštním zařízením. Přístroj (malý kufr) je připojen k pacientovi před spaním. Krev se čistí v noci, procedura trvá asi 10 hodin. Ráno se čerstvý roztok nalije do peritonea přes katétr a přístroj se vypne.

Peritoneální dialýza může ušetřit 92% pacientů v prvním roce léčby, 76% přežije za 2 roky a 44% za 5 let.

Filtrační schopnost peritonea se nevyhnutelně zhorší a po nějaké době bude muset přejít na hemodialýzu.