Historie anamnézy diabetické nohy

• Prevence

Sakhno Svetlana Pavlovna

54 let / 24.05.43 /

důchodce, invalid ze skupiny II

Krasnodar, okres Karasunsky, st. Novorossiysk 178, apt. 10

6. Čas přijetí na kliniku

7. Diagnostika při příjmu

Diabetes. Zahájení gangrény levé nohy.

8. Klinická diagnostika

Pacient si stěžuje na ostré, přetrvávající bolesti v levé noze; opuch poslední po chůzi; edém, hyperémie, parestézie v oblastech II, III, IV prstů levé nohy; slabost

III. Historie této nemoci.

Považuje se za pacienta za posledních 7 měsíců, kdy se mezi prsty III a IV přerušil puchýře na plantární ploše levé nohy, což mělo za následek trhlinu o velikosti 0,5-1,0 cm. Bylo zpracováno nezávisle bez výsledků. Porucha se zvětšila. Posledních 7 dní došlo k výše uvedeným stížnostem, které vedly k léčbě medu v nouzové nemocnici. pomocí

Narodil se včas. Vrozená patologie není. Rozrostla a rozvíjela se podle pohlaví a věku. Od dětských infekcí měla ovčí neštovice, často měla akutní respirační onemocnění.

Dědičná historie není zatížena.

Zranění a operace nebyly. Krevní transfúze popírá.

V současné době má pacient menopauzu. Menses od 14, pravidelný cyklus. Tři těhotenství, dva rody. Dodávka včas, bez funkcí.

Žádné zlé návyky.

Tuberkulóza, STD, virové hepatitidy, nádory, malárie v sobě a příbuzní popírají.

Při kontaktu s infekčními pacienty nebyl.

Alergické reakce nejsou zaznamenány.

Sociální historie je prosperující: žije s rodinou.

Trpí diabetem asi 10 let. Užívá inzulín intramuskulárně.

V. Objektivní data výzkumu.

Stav pacienta je uspokojivý. Poloha je aktivní. Vědomí je jasné. Teplota těla je 36,7 ° C. Vytvořte správnou, zvýšenou výživu. Výška 165 cm, hmotnost 70 kg. Kůže a viditelné sliznice jsou čisté, normální barvy, vlhké. Krvácení, vyrážky a jizvy na kůži a sliznicích chybí. Podkožní tukové tkáně jsou dobře definované.

Kontrola a palpace jsou k dispozici karotidové, subklavní, radiační, temporální, femorální, hřbetní tepna nohy. Stěny arterií jsou elastické. Pulzní rytmická, střední náplň, 84 tepů za minutu, krevní tlak - 160/90 mm Hg.

Z povrchových žil jsou pro kontrolu a palpacii k dispozici velká saphenózní žíla a mediální safenózní žíla. Žíly jsou bezbolestné a okolní tkáně nejsou pájené bez těsnění. Neexistují křečové žíly.

Lymfatické uzliny nejsou viditelné a nehmatné.

Svalstvo se rozvíjí mírně. Atrofie svalů během vyšetření nebyla zjištěna.

Deformity, asymetrie, bolest na palpaci obličeje, mozková mozková tepna č.

Tvar hrudníku je kuželovitý. Deformace, žádné zlomeniny.

Neexistují patologické zakřivení páteře, deformace pánevních kostí.

Klouby jsou bezbolestné s aktivním a pasivním pohybem, jejich konfigurace se nezmění.

Dýchání nosem není obtížné. Typ dýchání je smíšený. NPV 22 za minutu. Forma hrudníku je normostenická, nedochází k deformitě, na palpaci je bezbolestná, pravá a levá polovina se rovnoměrně účastní dýchání. Perkuse - čistý plicní zvuk. Auskultace naslouchala vezikulárnímu dýchání, bez pískání.

Výška stojanů:

- zepředu, po obou stranách: 3 cm nad klíční kostí

Diabetes mellitus 2. typu, syndrom diabetické nohy (Historie 74letého pacienta)

Stránky úloh

Pracovní obsah

Věk: (74 let)

Profese: knihovník, obchodník

Adresa bydliště: Novosibirsk

Diagnóza, se kterou (a) směřuje: SDII, VTS

Pacient si stěžuje na závratě, pocení, bolesti kloubů při chůzi, bolesti v dolní části zad v pasivní a aktivní poloze, křeče svalů gastrocnemius. U malých kloubů je úroveň bolesti ve vašem 2 v kolenních kloubech 4. Tuhost v kloubech ráno trvá 15 minut. Ucítí teplo v nohou. Dyspnoe při namáhání.

Bolest v levém hypochondriu a bolest v epigastriu. Bolení hlavy. Časté močení.

Diabetes se projevil před více než 20 lety. Cukr až 13 jednotek, diety. Problémy s klouby začaly v roce 1995 z krční páteře, silné bolesti se objevily velmi ostře a nemohly zvednout ruce. Ona byla ošetřena neurologem, byla diagnostikována cervikální osteochondrózou. V současné době mírná bolest.

V roce 1997 se objevily bolesti u ostatních kloubů, u pacientů se těžko sklonilo, bolesti v dolní části zad při chůzi.

V levém ramenním kloubu je bolest mírná a v pravém rameni od roku 2005 nedokáže pohybovat rukama vzad a vzhůru.

Tam je ranní ztuhlost loktů, a malé klouby prstů 15 sekund.

V levém kyčelním kloubu je bolest mírná, silná, zhoršená při chůzi av pasivním stavu (na této straně nemůže spát).

Před třemi lety došlo ke zranění levé nohy, nad kolenním kloubem, vznikl hematom, na místě zranění zůstala otok, bolest v kolenním kloubu je slabší než v pravém. Pacient se pohybuje s berlí, během exacerbace nemoci z důvodu silné bolesti nemůže stát na nohou.

21. prosince 2007 došlo k zlomenině pravé ruky v oblasti radiální kosti, v okamžiku testování svalové síly (handshake), pravá paže je slabší než levá.

Za posledních 4 roky dochází k opuchu nohou.

Od dětství nemá pacient kyselinu, takže bolest v žaludku byla diagnostikována s akutní gastritidou. V mladém věku pacienta byla provedena operace k odstranění střevní obstrukce. V roce 2003 byly polypy nalezeny v žaludku a byla provedena operace k jejich odstranění. V další studii nebyla malignita potvrzena.

Již osm let se plánovaná hospitalizace provádí dvakrát ročně. Po zákroku se cítí lépe, snižuje otoky kloubů a snižuje bolest.

Pacient se narodil a žije ve městě Novosibirsk, místo pobytu se nezměnilo. Rodina měla 5 dětí, je 4 děti, matka měla v době svého narození 28 let. Při narození nebyly žádné komplikace.

V raném dětství, plně vyvinutý. Ve škole jsem se zabývala tělesnou výchovou bez omezení.

Absolvoval 9 tříd. Pracovala jako knihovna, pak jako obchodník, musel chodit a stát hodně. V roce 1997 přestala pracovat kvůli bolesti kloubů.

Neustále žil v soukromém domě. Domácí práce byla významná cvičení.

V roce 2007 došlo k uzavřenému zlomeninu v distálním poloměru pravé ruky.

V mladém věku pacienta byla provedena operace k odstranění střevní obstrukce. V roce 2003 byly polypy nalezeny v žaludku a byla provedena operace k jejich odstranění. V další studii nebyla malignita potvrzena.

Sexuálně přenosné nemoci, tuberkulóza, hepatitida popírá.

Menstruace začala ve věku 15 let. Pravidelné, bezbolestné. Pacientka měla 6 těhotenství, 3 skončilo porodem a 3 potraty. Menopauza se objevila ve věku 47 let.

Alergické reakce na výrobky a léky popírají.

Matka pacienta také trpěla diabetem mellitus typu 2, komplikovaným SDS a gangrénou.

Status praesens communis

Uspokojivý stav. Vědomí je jasné, umožňuje snadný kontakt. Poloha je aktivní. Ústava je úměrná, ústava je hyperstenická.

Kůže je čistá, masité, slizovitě růžová. Jazyk je vlhký, není pokrytý květem. Žádná projev cyanózy rtů.

Kožní turgor normální, mírná vlhkost. Výskyt diabetické angiopatie v kolenních a kolenních kloubech. Srsť je vyvinuta podle typu ženy. Hřebíky na rukou jsou zaoblené, pruhy; na prstech natažené, vrstvené a křehké (trofické změny).

Podkožní tuková vrstva je nadměrně vyvinutá v břiše - tloušťka přehybu v pupku je 6 cm.

Výška 154 cm, hmotnost 94 kg. BMI (K) = 39,63 (obezita 2.st.).

OT / OB = 118/123 = 0,95 (periferní typ obezity).

Lymfatické uzliny nejsou hmatatelné. Změny v saphenózních žilách nohy, křečové dilatace jsou viditelné. Židle je pravidelná, zdobená. Časté močení 1-2 krát za noc.

Bolest v páteři, převážně lokalizovaná v krční a bederní oblasti. Při palpacích je pozorována bolest podél krční páteře. Existují bolesti při pohybu, krypitace.

Pocení bolesti v rameni bolestivé, zejména vpravo. V levém ramenním kloubu není rozsah pohybů omezen, u pacienta v pravém pacientovi může docházet pouze k 45 °. Kůže nad maskovými klouby, teplota je normální.

Během aktivních a pasivních pohybů v loktech kloubů dochází k mírné bolesti, objem pohybů není omezen. Kůže nad maskovými klouby, teplota je normální.

Během období exacerbace zaznamenává pacient bolest v metakarpofalangeálních, interfalangeálních kloubech a neschopnost pohybovat v těchto kloubech (tuhost). Úroveň bolesti v měřítku VAŠEHO - 2. Při vyšetření byly zjištěny Heberdenovy a Bouchardovy uzliny, klouby byly zvětšeny a deformovány do malého rozsahu. Kůže nad maskovými klouby, teplota je normální. Bolest s palpací chybí.

V levém kyčelním kloubu se pozoruje mírná bolest s aktivním a pasivním pohybem. V pravém kyčelním kloubu dochází k ostrému omezení objemu pohybů (ne více než 15 ° během ohýbání a únosu), zatímco u pacienta se objevuje velmi silná bolest, kryptace.

Při vyšetření kolenních kloubů bylo zjištěno zduření periartikulárních tkání. Pacient zaznamenává bolest v kloubech během námahy a flexie. Ráno pacient potřebuje 15 minut k rozvoji kloubů (zánětlivý typ bolesti). Palpace kloubů je bolestivá, zejména podél kloubního prostoru, na středním povrchu kolenních kloubů a pod patelou. Kůže nad maskovými klouby, teplota je normální. Úroveň bolesti v měřítku VAŠE - 4.

Klouby kotníku jsou při palpaci bezbolestné, při cvičení dochází k bolesti, zatímco v pravé bolesti kloubu je mírná, vlevo - těžká. Kůže nad maskovými klouby, teplota je normální. Byl zjištěn edém nohy a nohy (5 sekund), projevy diabetické angiopatie v kloubech kotníků, trofické změny nehtových destiček (vrstvení, pruhy, křehkost).

Při odporových aktivních (izometrických) pohybech v zápěstích a loktech kloubů se bolest nezjistila.

Svaly na palpaci jsou bezbolestné, mírně vyvinuté.

Historie případu
Vylučování aterosklerózy a diabetické angiopatie dolních končetin. Trofický vřed pravé nohy

1) část pasu: x, 56 let, zdravotně postižená skupina 2, místo pobytu: x, ženatá, krevní skupina 1 rhesus +, zapsaná 17. ledna samostatně. Diagnóza: primární - obliteran aterosklerózy a diabetická angiopatie dolních končetin, ischemie 4. stupně, trofický vřed pravé nohy, stav po amputaci levé dolní končetiny; související nemoci - diabetes mellitus typu 2, těžký průběh, stupeň subkompenzace, diabetická nefropatie, ischemická choroba srdeční, aterosklerotická kardiální skleróza. Typ operace: amputace klender pravé dolní končetiny. Anestézie: smíšená anestezie.

2) Stížnosti: obecná slabost, intenzivní bolest v dolní končetině v klidu, chlad, pocit brnění v pravém dolním končetině, přítomnost trofického vředu na hřbetě pravé nohy.

3) Lékařská anamnéza onemocnění: Diabetes mellitus je nemocná 16 let, inzulinová terapie je nepravidelná. U terapeuta je pozorován diabetes mellitus typu 2, diabetická nefropatie, ischemická choroba srdeční, aterosklerotická kardiální skleróza. 01/05/95 vedená klinikou ZIM o diabetické angiopatii dolních končetin, trofické vředy levé nohy. Navzdory probíhající terapii, proces ischémie rostl, převzal charakter páteřní gangrény, 2. dubna 2005, byla ukončena amputace Callender. Průběh raného pooperačního období je závažný, na pozadí purulentně-nekrotické fasciitidy, abscesu kyčle (25.03.95 otevření abscesu). Byla podána antibakteriální a infúzní terapie. Po léčbě došlo ke zlepšení. Pooperační rány se uzdravily sekundárním záměrem. Vyřazen 15. 6. 1995 pro druhou skupinu zdravotního postižení. Od 15.06.95 do 15.06.02 nebyla na klinice pozorována. Od 15. července do 4. srpna 2002 byl hospitalizován za záchvat aterosklerózy a diabetické angiopatie dolních končetin, ischémii 4. stupně a trofického vředu pravé nohy. Přijatá konzervativní terapie, fyzioterapeutická léčba. I přes probíhající léčbu ischemických bolestí se trofický vřed nezhojil. V lednu 2003 byl hospitalizován s výše uvedenými stížnostmi. Navzdory probíhající léčbě bolesti proces převzal charakter gangrény nohou. 10. ledna pacientovi amputaci pravé dolní končetiny Callender. Časné pooperační období bylo bezproblémové. V současné době pokračuje konzervativní léčba.

4) Anamnéza života: Narodila se z prvního těhotenství, první narození, vyrůstala a rozvíjela se normálně v dětství. Absolvoval střední školu a odbornou školu, normálně studoval. Sloužil 2 roky v armádě. Pracoval v závodě Malyshev jako frézka. Žije se svou ženou a dvěma dětmi v samostatném bytě. Jídlo je pravidelné, 3krát denně, množství jídla je dostatečné, kvalita je uspokojivá. Krmí se doma. Fyzická kultura a sporty se nezabývají. V současné době nefunguje, je na zdravotním postižení. Přenesená onemocnění: SARS je nemocná jednou za rok. Botkinova choroba, tuberkulóza, pohlavně přenosné nemoci popírají. Úrazy, operace: V roce 1980 - appendectomy. Epidemiologická anamnéza: Nebyly žádné kontakty s infekčními pacienty, žádné kousnutí hmyzem, žádné hlodavce. Obvyklé otravy: Kouří 20 let (1 balení denně), příležitostně konzumuje alkohol. Otcovská teta měla diabetes, bratr měl chronické selhání ledvin a jeho otec zemřel v roce 1990 na rakovinu jícnu. Přenesená krevní transfúze během amputace pravého spodního konce (500 ml, bez komplikací). Neexistují žádné reakce na podávání vakcíny. Alergická historie není zatížena.

5) Stav objektivu:

OBECNÁ INSPEKCE: Stav mírné závažnosti, jasné vědomí, pozice pasivního (nahoře). Výraz tváře klidný. Ústava je správná, odpovídá věku a pohlaví. Astenické, protože trup je poměrně dlouhý, hrudní oblast převažuje nad břichem, hrudník je dlouhý, epigastrický úhel je akutní. Potrava pacienta je dostatečná, jelikož kožní záhyby na lopatkách jsou 1 cm, kolem pupku je 2,5 cm. Kůže je normální, nedochází k depigmentaci, turgor se zachovává, protože kožní záhyb, který se odebere dvěma prsty na vnitřní straně předloktí, se okamžitě narovná vlhkost je normální. Suchá kůže, peeling, žádné vyrážky. Nehty, vlasy se nezměnily. Sliznice membrány spojivky, nosu, rtů, ústní dutiny růžové, čisté, vlhké, žádné vyrážky. Okcipitální, zadní krční, příušní žlázy, submandibulární, submentální, přední krční, supraklavikulární, subclavia, axilární, loketní, popliteální, inguinální uzliny nejsou hmatatelné. Svalový systém je pro věk pacienta uspokojivě vyvíjen, tón a svalová síla jsou dostatečné. Kosti lebky, hrudníku, pánve a končetin se nezmění, bolest na palpacích a perkusech, celistvost není narušena. Klouby mají normální konfiguraci, pohyby v kloubech jsou uvolněné, není žádná bolest. Hlava má normální tvar, mozek a části obličeje lebky jsou úměrné. Růst mužských vlasů, bez vypadávání vlasů, dochází k mírnému šednutí vlasů (věku). Oční štrbina není zúžen, žáci stejné velikosti a tvaru, reakce žáků na světlo je současná, jednotná. Trhání chybí. Pery světle růžové, suché, bez trhlin. Krk je symetrický. Štítné žlázy běžná hodnota posunuta v polykání, elastické konzistence, s hladkým povrchem, bezbolestné pohmat.

ORGÁNY OBČANU:

Srdeční impuls není určen, hrudník v místě projekce se nezmění, apikální impuls není vizuálně určen, nedochází k systolickému zatažení interkostálního prostoru v místě apikálního impulsu, nedochází k patologickému pulsaci. viz čtverec Apikální impuls, odolný, vysoký, difuzní, vyztužený. Palpace srdce není určena. Na vrcholu srdce a v místě projekce aortální chlopně není žádný symptom kočky.

PERKUSION: Limit relativní tuposti srdce je určen:

na pravém okraji hrudní kosti ve IV interkostálním prostoru,

(tvořená pravou síní)

ve třetím interkostálním prostoru

V pátém interkostálním prostoru levá středová kostička

(tvořená levou komorou).

Hranice absolutní matnosti srdce určuje:

na levém okraji hrudní kosti ve čtvrtém interkostálním prostoru (tvořeném pravým atriem)

ve IV interkostálním prostoru

ve vnitrokolostním prostoru V, 1,5 cm dovnitř z levé midclavicular line.

(tvořená levou komorou).

Obrysy kardiovaskulárního svazku jsou určeny:

3,5 cm od středové osy doprava.

10 cm od střední čáry doleva.

Šířka cévního svazku

Při auskultaci jsou zvuky srdce hlasité, jasné. Dvě tóny, dvě pauzy jsou slyšeny. Je určen přízvuk druhého tónu na aortě (2. a 5. bod auskultace). Rhythm srdce je správný. Srdeční frekvence 86 beatů / min. V bodech I a IV auskultace se ozývá jasněji. Povaha prvního tónu je delší a nižší. V bodech II, III, V auskultace je druhý tón slyšen jasněji, vyšší a kratší. Systolický a diastolický šum, hluk z perikardiálního tření chybí. Časové a radiální tepny během palpace jsou spletité (příznaky šoku), tuhé, nerovnoměrné (střídání těsnění a měkčí plochy), dochází k významnému posunutí těchto tepen. Neexistuje pulzace karotidových arterií (karotidový tanec), není viditelná pulzace krčních žil. Neexistují křečové žíly. Venózní pulzní zápor. Během auskultace velkých cév je systolický šelest určován nad přední břišní stěnou a na femorálních tepnách pod štěňatým vazem. Impuls je stejný v obou radiálních tepnách: frekvence je 93 beatů / min, plnění a napětí je oslabené. Pulzní nedostatek není detekován. Cévní stěna je utěsněna. Tlak krve byl 130/90 (BP byla měřena pomocí tanometru s použitím metody Korotkov-Yanovsky). Při studiu pulsace hlavních cév dolní končetiny není možné stanovit pulzaci na a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. Poplitea. Na a. femoralis pravý zvlnění zachránil.

Respirační orgány.

Dýchání nosem je zdarma. Není krvácení z nosu. Pocit pachu se nezmění. Hrudník je astenický, symetrický a na jedné straně není potopení hrudníku. Zakřivení páteře. Supra- a subclavian fossa mírně vyjádřená, identická na obou stranách. Ramena jsou za hrudníkem. Hranový zdvih je normální. Typ dýchání - břišní. Dýchání je správné, povrchní, rytmické, rychlost dýchání 20 / min, oba poloviny hrudníku jsou symetricky zapojeny do dýchání. Šířka intercostálních prostorů je 1,5 cm, není hluboké dýchání. Maximální exkurze motoru - 4 cm. Hrudník je elastický, celistvost žeber není zlomená. Neexistuje žádná bolest na palpaci. Neexistuje žádné vylepšení hlasového jitteru. Při srovnávacích perkusech nad plicními polimi je slyšet jasný plicní zvuk.

Dolní hranice plic:

Lin. axilární mravenec.

Lin. axillaris med.

Lin. axillaris post.

spinous proces XI vert. Thor

Spinální proces XI vert. thor.

Mobilita spodního okraje plic (cm):

Lin. axillaris med.

Okraj X dolní hrany okraje

Výška stojících pater:

4,5 cm nad klíční kostí

proc. stiloideus VII vert. cerv.

4 cm nad klíční kostí

proc. Stiloideus VII vert. cerv.

Šířka polí Krenig:

Během auskultace nad plicními polidly se slyší vesikulární dýchání. Bronchiální dýchání se slyší nad hrtanem, průdušnicí a velkými průduchy. Bronchovesikulární dýchání není slyšet. Žádné sípání, žádný krepit. Posilování bronchofonie na symetrických místech hrudníku nebylo nalezeno.

DIGESTIONS A ABDOMINAL CAVITY.

Sliznice úst a hltanu je růžová, čistá a vlhká. Z úst není pach. Jazyk je vlhký, není plak, chuťové buňky jsou dobře definované, nejsou jizvy. Neexistuje žádný kaz, ústní dutina je dezinfikována. Mandle nevyčnívají z palácových oblouků, mezery jsou mělké, bez oddělitelnosti. Rohy rtů bez trhlin.

Přední břišní stěna je symetrická, podílí se na dýchání. Břicha jsou mírně vyvinuty. Viditelná intestinální peristaltika není určena. Rozšíření subkutánních žil břicha není. Neexistují kýly a břišní svaly. Pulzace břišní aorty je viditelná. Při povrchové palpaci je břicho ve všech odděleních měkké a bezbolestné. Neexistuje žádný příznak svalové ochrany (podlahové napětí svalů přední břišní stěny). Symptom Shchetkin-Blumberga (zvýšená bolest při náhlém vysazení ramene po předběžném tlaku) není zjištěn. Příznak Rovzinga (výskyt bolesti v oblasti pravého kyčelní při použití šoky v oblasti levé iliakální v zóně sestupného tračníku), a jiné příznaky podráždění peritonea negativní. Výkyvy příznaků (používané k určení volné tekutiny v břišní dutině) jsou negativní.

Hluboké palpace střeva v Obraztsově-Strážském: 1. Sigmoidální tlusté střevo je palpované v levém iliakém regionu ve formě hladké, husté kordy, bezbolestné, neublíží při palpaci. Tloušťka 3 cm.

2. Cévní stěna je palpovaná v pravé ileální oblasti ve formě hladkého elastického válce o tloušťce 3 cm, neublíží. Pohyblivý. Příloha není hmatatelná.

3. Vzestupná část tlustého střeva je palpovaná v pravé iliakální oblasti ve formě bezbolestné šňůry o šířce 3 cm, elastické, pohyblivé, neublíží.

4. sestupného tračníku část nahmatat v levé části kyčelní ve formě provazce elastického šířky konzistence 3 cm, bezbolestné, pohyblivých, ne vrčí.

5. Příčné čárko je palpované v levém ileálním regionu ve formě válce o střední hustotě 2 cm, mobilní, bezbolestné, neublíží. Určeno po nalezení větší zakřivení žaludku auskultoaffriktsii metod, auskultoperkussii, sukussii, pohmat.

6. Velké zakřivení žaludku metodami auscultoa-affection, auscultopercussion, sukusii, palpation, je stanoveno 4 cm nad pupkem. Při palpaci je větší zakřivení definováno jako váleček elastické konzistence, bezbolestný, pohyblivý.

7. Pylorus je hmatatelný ve formě tenkého válce s elastickou konzistencí, asi 2 cm v průměru, bezbolestný, neublíží, nepohybuje se.

STUDIE PŘÍMÉHO ÚPRAVY:Kontrola análního úhlu: kůže kolem análního otvoru je suchá a čistá. Neexistuje zčervenání, edém, macerace. Neexistují žádné vnější hemoroidy. Trhliny, bradavice, fistulózní průchody chybí. Neexistují žádné patologické sekrety. Ruční vyšetření oblasti konečníku: postačuje tonus svěrače, zachová se skládání sliznice, ampulka je volná. vnitřní hemeroidy chybí. Infiltruje, žádné nádory.

Pankreas není hmatatelný, neexistuje bolest na palpaci.

Břišní perkuse:Je určen vysoký zvuk bubnů. Symptom Mendel chybí. Volná tekutina nebo plyn v břišní dutině není detekován.

Břicho OUSKULACE:Neprítomný peritoneum hluku tření. Hluk střevní peristaltiky je slyšen.

Vypuknutí v pravém hypochondriu a epigastrické oblasti chybí. Rozšíření kůže a žilní anastomóze telangiektasii otsutstvuyut.Pechen nahmatat na pravou přední axilární, mid-klavikulární a přední střední linie o metodě modelové-Strazhesko. Spodní okraj jater je zaoblený, hladký, elastický.

Perkuse: Horní hranice je určena -

přední axilární čára

pravá středokruhová linie

na úrovni spodního okraje obloukového oblouku,

podél přední osy

6 cm nad pupkem.

Velikost jater podle Kurlova: 10x8x7 cm.

Při pohledu z projekční plochy žlučníku na přední stěnu břišní (pravý horní kvadrant) v inspirační fáze, a upevňovací výstupky nebyl detekován. Žlučník není hmatatelný. Symptom Ortner-Grekov (ostrá bolest při poklepání na pravý oblouk) je negativní. Příznak Frenicus (ozáření bolesti v pravé supravlavikulární oblasti, mezi nohama sternokleidomastoidního svalu) je negativní.

Palčivá slezina v poloze na levé straně a na pravé straně není definována. Neexistuje žádná bolest na palpaci. PERKUSION SPLENU: Dlinnik - 6 cm; průměr - 4 cm.

URINÁRNÍ ORGÁNY: Vizuálně se obličej nezmění. Pokud není bimanální palpace ve vodorovné a svislé poloze ledvin definováno. Symptom klepání na negativní. Palpace podél bolestí ureterů není odhalena. Při perkuse je močový měchýř 1,5 cm nad pubiální kostí. Hluk nad ledvinami není slyšen. Semenníky správné formy, ne zvětšené, bezbolestné, homogenní konzistence. Pokud je stanovena digitální rektální vyšetření. prostatická žláza je kulatá, elastická konzistence, bezbolestná. Cíti 2 plátky a drážku.

Neuropsychická oblast:

Vědomí je jasné, inteligence je normální. Paměť pro skutečné události se snížila. Spánek je mělký, krátký, je nespavost. Nálada je dobrá. Neexistují žádné poruchy řeči. Žádné křeče. Pohyb poněkud omezený, pacient zastaví při chůzi. Ušetřené reflexe, paréza, žádná paralýza. Považuje se za společníka.

CITLIVOSTI: Vůně, dotyk, chuť se nemění. Neexistuje žádné snížení ostrosti zraku. Slyšení je dobré.

6) Místní stav: Kůže pravé nohy a nohy je kyanotická, studená. Tam je otok pravé nohy a nohy. Pulsace tepen nohy a popliteální tepny pravé nohy chybí. Citlivost kůže chybí. V dolní noze a v distální třetině stehna nedochází k růstu vlasů. Na hřbetu pravé nohy se nachází trofický vřed oválný tvar, velikost 4 x 4,5 cm, vřed se rozprostírá na svalovou vrstvu. Vřed s nerovnými okraji, pokrytý černou kůrou. Kůže kolem vředu je tmavě hnědá. Pohyby prstů jsou nepřítomné, v kotníku jsou ostře omezené kvůli otoku.

7) Předběžná diagnóza: primární - obliteran aterosklerózy a diabetická angiopatie dolních končetin, ischemie 4. stupně, trofický vřed pravé nohy, stav po amputaci levého spodního konce; související nemoci - diabetes mellitus typu 2, těžký průběh, stupeň subkompenzace, diabetická nefropatie, ischemická choroba srdeční, aterosklerotická kardiální skleróza.

Tento závěr je učiněn na základě:

A) Reklamace pacientů: celková slabost, intenzivní bolest v pravé dolní končetiny sám, chlad, pocit brnění v pravé dolní končetiny, přítomnost trofických vředů na hřbetu pravé nohy.

B) Anamnéza onemocnění: Diabetes mellitus je nemocná 16 let, inzulinová terapie je nepravidelná. U terapeuta je pozorován diabetes mellitus typu 2, diabetická nefropatie, ischemická choroba srdeční, aterosklerotická kardiální skleróza. 01/05/95 vedená klinikou ZIM o diabetické angiopatii dolních končetin, trofické vředy levé nohy. Navzdory probíhající terapii, proces ischémie rostl, převzal charakter páteřní gangrény, 2. dubna 2005, byla ukončena amputace Callender. Byla podána antibakteriální a infúzní terapie. Po léčbě došlo ke zlepšení. Pooperační rány se uzdravily sekundárním záměrem. Vyřazen 15. 6. 1995 pro druhou skupinu zdravotního postižení. Od 15.06.95 do 15.06.02 nebyla na klinice pozorována. Od 15. července do 4. srpna 2002 byl hospitalizován za záchvat aterosklerózy a diabetické angiopatie dolních končetin, ischémii 4. stupně a trofického vředu pravé nohy. Přijatá konzervativní terapie, fyzioterapeutická léčba. I přes probíhající léčbu ischemických bolestí se trofický vřed nezhojil. V lednu 2003 byl hospitalizován s výše uvedenými stížnostmi. Navzdory probíhající léčbě bolesti proces převzal charakter gangrény nohou. 10. ledna pacientovi amputaci pravé dolní končetiny Callender. Časné pooperační období bylo bezproblémové. V současné době pokračuje konzervativní léčba.

C) Objektivní data výzkumu: Stav mírné závažnosti, pasivní pozice (nahoře). Srdeční frekvence 93 beatů / min, plnění a napěťový impuls oslabeny. Místní status (skin pravou nohu a chodidlo cyanotickou a chladný. K dispozici je otok pravé dolní část nohy a chodidla. Zvlnění na tepnách nohy a podkolenní tepny pravé nohy je zde chybí. Citlivost Skin chybí. Žádný růst vlasů holenní kosti a distální třetiny stehenní kosti. Trofický vřed na hřbetu pravé nohy oválný tvar, velikost 4 až 4,5 cm, vřed se rozprostírá do svalové vrstvy. Vřed s hrotem okraje je pokryt černým chrastěním, kůže kolem vředu má tmavě hnědou barvu. osteoporóza ostře omezena v důsledku edému).

8) Plán průzkumu:

a) kompletní krevní obraz

b) Analýza moči

d) Biochemická analýza krve

e) Krevní skupiny a Rh.

g) Reakce Wasserman (RW)

i) ultrazvukové vyšetření cév dolních končetin

k) Angiografie cév dolních končetin

m) Arteriální oscilografie

o) Capillaroscopy a termografie.

9) Výsledky dalších metod výzkumu:

a) Klinická analýza moči: Barva je slabě žlutá; Reakce je mírně alkalická; Specifická hmotnost - 1020; Mírně zakalený; Protein - 0,1 g / l; Cukr negativní; Ploché epiteliální buňky - jediné v dohledu; Leukocyty - 0-1 v dohledu; Erytrocyty - 2-4 v dohledu; Závěr: proteinurie

b) Kompletní krevní obraz: hemoglobin - 114 g / l; Leukocyty - 11 * 10/9; Eosinofily - 1%; Pásmo 4%; Segmentální - 53%; Lymfocyty - 37%; Monocyty - 5%; ESR - 11 mm / hod. Závěr: leukocytóza s posunem doleva, zvýšení ESR.

c) Biochemický krevní test: Celkový protein - 78,0 g / l; Močovina - 7,6 mmol / l; C-reaktivní protein - ne; Celkový bilirubin - 10,7 μmol / l; Přímý bilirubin - ne; Cholesterol - 5,6 mmol / l. Závěr: žádná patologie

d) Krevní test pro Wassermanovu reakci: negativní výsledek.

e) Definice typu krve a Rh: krevní skupina I, Rh "+"

e) Koagulogram: doba srážení - 10 minut; Aptv - 60 sekund; Koncentrace plazmatického fibrinogenu je 4,75 g / l; Doba rekalcifikace plazmy - 60 sekund; plazmatická tolerance k heparinu - 12 minut; Fibrinolytická aktivita - 14,5 minut; Trombotest - IVst; Protrombinový čas - 86%; Hematokrit - 46%; B-fibrinogen "-"; Odstranění krevní sraženiny - 53,3%. Závěr: norma.

e) EKG: Elektrická osa srdce je odkloněna doleva. Sinusový rytmus, 90 za minutu.

g) Angiografie cév pravé dolní končetiny: Patologický proces pokrývá arteriální síť začínající od dolní poloviny femorální tepny, popliteální tepny, velkých a malých tibiálních tepen nohou. Dochází ke vzniku defektů na okrajích, poškození obrysů stěn tepny, okluze zadní tepny nohy. Distální úseky jsou vyplněny prostřednictvím sítě zabezpečovacích prostředků.

H) Studium výkalů na vejcích červů: negativní.

A) krevní cukr 8 mmol / l.

10) diferenciální diagnostika arterioskleróza obliterans dolních končetin nádob by měly být odlišeny od endarteritida obliterans dolních končetin a tromboembolických onemocnění sostoyaniyami.Pri všechny tyto zlomené příčné velkých cév, což vede k tkáňové ischémie, vypnuto z oběhu.

Běžné příznaky mezi aterosklerózy obliterans a endarteritida obliterans dolních končetin jsou: intermitentní klaudikace, absence pulzace na periferních tepen zastavovat, měnit kůži dolních končetin (vzhled sucha, poruchou růstu vlasů), trofických poruch, svalové atrofie nohou a chodidel. Rizikem pro obě nemoci je kouření, což je případ u tohoto pacienta (kouří od 20 let, 1 balení denně). Vylučující endarteritida často postihuje mladé muže ve věku od 20 do 40 let a u nás trpí onemocnění po 40 letech a vzniká ateroskleróza srdečních cév. Vývoj endarteritidy přispívá k hypotermii, úrazům na dolních končetinách, stresu, infekci, což nebylo. Když angiografie odhalila poškození arteriální sítě, začínající od dolní poloviny femorální tepny, popliteální tepny, velkých a malých tibiálních tepen nohou, obrysy cév jsou nerovnoměrné, zkorodované, jsou okluze. To je typické pro aterosklerózu (s endartritidou, obrysy cév jsou rovnoměrné, nejsou hrany "festoonu"). Angiografická vyšetření je zásadní.

Tromboembolismus je obvykle akutnější náhlá náhlá bolest. Plicní arterie vzdálená od místa embolie chybí, nad embolusem je obvykle posilována. Nicméně u pacientů s dlouhodobými obliterujícími onemocněními periferních tepen dochází k vaskulární trombóze na pozadí rozvinuté sítě záchvatů a je charakterizováno postupným vývojem symptomů. Trombóza může být spojena s přítomností této exacerbace. Náš pacient však nepotvrzuje údaje o tromboembolické angiografii (u embolů je jasný zlom v stínu cévy a horní okraj embolů je zřetelně viditelný, nebo může být vysledován ve formě zaoblené formace zabalené kolem kontrastního činidla).

11) Konečná diagnóza: primární - obliteran aterosklerózy a diabetická angiopatie dolních končetin, ischemie 4. stupně, trofický vřed pravé nohy, stav po amputaci levého spodního konce; související nemoci - diabetes mellitus typu 2, těžký průběh, stupeň subkompenzace, diabetická nefropatie, ischemická choroba srdeční, aterosklerotická kardiální skleróza.

Tento závěr byl učiněn na základě: přepsání předběžné diagnózy a poté napište:

D) Doplňkové údaje z výzkumu: Klinická analýza krve (leukocyty - 11 * 10/9, pás 4%, ESR - 11 mm / h Závěr: leukocytóza s posunem doleva, zvýšení ESR). Klinická analýza moči (protein 0,1 g / l - proteinurie); vaskulární angiografie pravé dolní končetiny (patologický proces zahrnuje arteriální sítě byl ze spodní poloviny stehenní tepny, podkolenní tepny, velké a malé tibialis, nožní tepny. Viditelné vady plnění okrajové zkorodované obrysy arteriálních stěn, okluzi hřbetní pedis arterie. Distální části jsou vyplněny pomocí sourozenců sítě ). Krevní cukr 8 mmol / l.

D) Po provedení diferenciální diagnostiky.

12) Léčba této nemoci. Léčba musí brát v úvahu etiologii a patogenezi onemocnění. Možná konzervativní i chirurgická léčba (prováděné společně).

a) Konzervativní léčba: probíhá v počáteční fázi onemocnění. Pacient s přerušovanou klaudikací by měl chodit, pokud možno, po dobu 60 min / den. Když dojde k nepříjemnému pocitu, pacient by měl stát, dokud nebude bolest uprchnout, po které by chůze měla pokračovat. Tato metoda léčby může výrazně zvýšit toleranci k chůzi. Pozitivní účinek je způsoben tělesným tréninkem a vývojem kolaterálního oběhu v důsledku zvýšené potřeby svalů kyslíku. Eliminace vasospasmu s antispazmodikou (bez-spa, vazodilan) a ganglioblokatorov (diprofen, dicalin, hexonium). Ho-shpa snižuje tón hladkého svalstva cév. Úleva od bolesti (analgetika, intraarteriální blokáda s 1% roztokem novokainu, epidurální blokáda). Mechanismus analgetického účinku narkotických analgetik je spojen s inhibicí enzymu cyklooxygenázy, což vede k inhibici syntézy prostaglandinů, což jsou hlavní faktory zánětlivé reakce. Zlepšení metabolických procesů v tkáních (vitaminy skupiny B, kyselina nikotinová, kompamin, inhibitory bradykininů - anginin, proektin, parmidin). Kyselina nikotinová snižuje tón odporových cév mikrocirkulačního systému, zlepšuje reologické vlastnosti krve, snižuje vaskulární propustnost, blokuje vazoaktivní látky (kininy, serotonin atd.). Normalizace procesů koagulace krve, adheze a agregace krevních destiček, zlepšení reologických vlastností krve (nepřímé antikoagulancia s příslušnými indikátory - heparin, reopolyglukin, curantil, trental, pentoxifylin). Pentoxifylin zvyšuje průtok krve, zlepšuje mikrocirkulaci, zlepšuje okysličení tkáně v postižených oblastech a zvyšuje tkáňovou odolnost vůči hypoxii. Trental má vazodilatační, angioprotektivní a vazoaktivní účinky. Zvyšuje průtok krve ovlivněním mikrocirkulace v mikrokapilární oblasti (pomáhá zlepšit plasticitu červených krvinek, snižuje viskozitu krve). Reopoliglyukin - zlepšuje reologické vlastnosti krve, zvyšuje lokální průtok krve. Kombinovaná terapie by měla také zahrnovat desenzibilizační činidla (difenhydramin, Suprastinum et al.), S označením protizánětlivá činidla (antipyretika, antibiotika, kortikoidy), sedativa (seduksen, elenium) fyzioterapie prtsedury (UHF terapie, elektroforéza). Doporučuje se používat baroterapii. Tento typ baromasáže vytváří účinek "mechanického periferního srdce", což zvyšuje oslabený krevní oběh, což je nezbytná podmínka pro normalizaci patologicky změněné trofické funkce tkání. Lokální léčba: komprese s mastí Višnevského na oblasti s trofickými lézemi po dobu 10 dnů, 2-3 cykly s intervalem 15-20 dní; alkohol furatsilinovaya bandáž. Má dezinfekční účinek, zabraňuje dalšímu šíření procesu a vývoji gangrény.

b) Chirurgická léčba: Indikace pro provedení rekonstrukčních operací je přítomnost dekompenzace oběhu v postižené končetině. Obnovení hlavního průtoku krve je dosaženo použitím endarterektomie, bypassu a protetiky. Pacienti s segmentálními arteriálními okluzemy, jejichž délka nepřesahuje délku 7-9 cm, mají endarterektomii. Operace má odstranit modifikovanou intimu spolu s aterosklerotickými plaky a krevní sraženinou. Přednost by měla být věnována otevřené endarterektomii. Při této metodě se provádí podélná arteriotomie přes zničené arteriální místo a modifikovaná intimace s krevní sraženinou se odstraní za vizuální kontroly. Aby se zamezilo zúžení, je patina šitá do lumen tepny z stěny žil nebo ze syntetických tkání (polyester, Dacron). Uzavřeným způsobem může dojít k poškození vnějších vrstev stěny arterií. Endarterektomie je kontraindikována významným rozšířením okluzivního procesu, výrazné vaskulární kalcifikace. V těchto případech je ukázána posun nebo resekce postižené oblasti tepny náhradou plastickým materiálem. Při vymazání tepny v segmentu femorální-popliteální se provádí femorální-popliteální nebo femorální-tibiální posun v segmentu velkého saphenózní žíly. Jako plastový materiál lze použít konzervovanou žilku pupečníkové šňůry nebo syntetické protézy. Indikace pro chirurgický zákrok v aorticko-iliakální oblasti jsou poruchou přerušované klaudikace nebo těžké ischémie způsobené souběžnými lézemi distálních tepen. U aterosklerotických lézí abdominální aorty se operace aortálního femorálního bypassu provádí pomocí syntetického štěpu nebo resekce aortální bifurkace s protetiky. V některých případech (s difuzními aterosklerotickými lézemi v tepnách) je sympatektomie velmi účinná, což eliminuje neurogenní vazokonstrikci. Pokud se navzdory léčbě, která se provádí, zvyšuje ischémie postižené končetiny, rozvíjí se gangréna, je indikována amputace, která by měla být provedena co nejvíce distálně.

13) Léčba tohoto pacienta:

a) Konzervativní: Mode - lůžko; Dieta - mléko-zelenina s omezením mastných, kořeněných potravin. Léčba léků:

Rp. Sol. Rheopolyglucini - 400 ml

S. podáván intravenózně, odkapávejte 1 láhev denně.

Rp. Sol. Xantinoli nikotinát - 15% - 2 ml

S. podávané intramuskulárně v 1 ampulce 1 den za den.

Rp. Sol. Trentali 2% - 5 ml

S. 1 lahvička zředěná v 200 ml nat. řešení. Podávejte intravenózně, odkapávejte 1 den denně.

Topicky - furatsilinovaya obvaz.

Fyzioterapeutická léčba: 8 zasedání tlakové komory.

Inzulinoterapie podle doporučení terapeuta.

b) Chirurgická léčba: tento pacient má počáteční gangrénu pravé nohy, proto je v naléhavém případě prokázán amputace dolní končetiny na úrovni střední třetiny stehna

Předoperační epikrisa: Pacient **** byl přijat na kliniku 4. ledna se stížnostmi (přepsat stížnosti). Diagnostika (přepište diagnózu). Na pozadí probíhající konzervativní terapie se pacientův stav zhoršil, objevily se známky počáteční gangrény nohy. Stav kardiovaskulárních a respiračních systémů je uspokojivý, umožňuje chirurgický zákrok. Ze zdravotních důvodů musí pacient amputaci pravé dolní končetiny. Anestézie - smíšená anestezie.

Protokol transakcí: 01/10/03; čas 11.00 - 13.20; Anestézie - smíšená anestezie. Chirurgie: namyschelkovaya tendoplasticheskaya amputace stehna podle callender.

Po ošetření operačního pole jódem a alkoholem byl zříznut řez pro přední kožní chlopeň z mediální strany, začínající 5 cm nad tuberculum abbuctorium poloviční oblouk směrem dolů a dopředu, pronikající hluboko do krejčovského svalu a vnitřní hlava kvadricepsu femoris. Na boční straně byla provedena symetrická incize mezi šlachy bicepsu a ileální tibiální cestou. Řezy jsou zobrazeny níže na úrovni tuberosity tibiální. Zadní chlopeň je vytvořena posteriorně ze stejných bodů, na úrovni společného prostoru mají tendenci k protínání šlachy, vymezující horní část poplitealní fossy. Křížená šlacha je odtažena, nalezena, spojena a zkřížena. Po anestezii s novokainem jsou nervy zkráceny. Vytáhněte přední klapku, loupanou patellu. Křížové stehenní svaly. Křížené tkáně jsou nakresleny proximálně, kosti jsou řezány přímo nad kondyly. Oppil je pokryta šňůrkou-aponeurotická klapka spojená s maškarními stehy. Hemostáza je suchá. Vstřikovaný do zranění 2 rukavice. Šití na podkožní tkáni a kůži. Aseptický obvaz.

14) Deník pozorování:

1/14/03 Stav mírné závažnosti, jasná mysl, odpočinek na lůžku. Srdeční zvuky jsou jasné, rytmické. HELL na horních končetinách (120/70 mm Hg., Pulse 86 tepů / min.) Vesikulární dýchání, slyšeno po celé oblasti projekce plic. Žádné sípání. Stížnosti mírné bolesti v pooperační ráně. Kůže kolem rány bez příznaků zánětu. Rána se uzdravuje podle svého prvního záměru. Kůže kosti dolních končetin je bledá, suchá, teplá na dotek. Byla určena pulzace ve femorální tepně. Denní diuréza 900 ml. Stůl 1 denně. Výbava: Analgin pro bolest 1 tableta 3x denně, Trental, Geksavit 1 tabletu 3 x denně, změna obvazů.

1/20/03 Stav mírné závažnosti, jasná mysl, odpočinek na lůžku. Srdeční zvuky jsou jasné, rytmické. Krevní tlak v horních končetinách (120/70 mm Hg., Pulse 80 beatů / min.) Vesikulární dýchání, slyšeno po celé oblasti projekce plic. Žádné sípání. Žádné stížnosti. Kůže kolem rány bez příznaků zánětu. Rána se uzdravuje podle svého prvního záměru. Kůže kosti dolních končetin je bledá, suchá, teplá na dotek. Byla určena pulzace ve femorální tepně. Denní diuréza 1000 ml. Stůl 1 denně. Jmenování: Hexavit 1 tabletu 3krát denně. Připravte pacienta na vybití.

15) Předpověď: pro život - příznivý; pro využití - nepříznivé; pro zdravotně postižené - skupina 2 s postižením.

16) Epikrisis: Pacient x. vstoupil do klinice 4. ledna 2003 se stížnostmi (přepsání stížností), z historie života je známo, že pacient má diabetes již 16 let, podstoupil amputaci levého spodního konce v roce 1995, trpí aterosklerózou obliterans a diabetickou angiopatií dolních končetin. Po dalším výzkumu a diferenciální diagnostice byla provedena diagnóza (přepis diagnostiky). Pacientovi je předepsána léčba (přepis). Stav pacienta v dynamice se zlepšil. Pacient byl propuštěn 22. ledna 2003 v uspokojivém stavu s doporučeními (pozorovat cholesterolovou stravu - limitní živočišné tuky, hlavně rostlinné potraviny, vyloučit špatné návyky, dostat invalidní vozík, navštívit chirurga 1x za 3 měsíce).

Historie případu chirurgie: Diabetická angiopatie. Trofická porucha plantárního povrchu levé nohy. Zahájení gangrény III a IV levé nohy

I. Podrobnosti pasu.

1. Celé jméno

2. Věk 54 let / 24.05.43 g. /

3. Pohlaví žena

4. Povolání důchodce, invalidní ze skupiny II

5. Adresa bydliště Krasnodar, okres Karasunsky, st. Novorossiysk 178, apt. 10

6. Čas přijetí na kliniku 6.02.98. 10 30

7. Diagnóza příjmu cukrovky. Zahájení gangrény levé nohy.

8. Klinická diagnostika

Ii. Reklamace při přijetí.

Pacient si stěžuje na ostré, přetrvávající bolesti v levé noze; opuch poslední po chůzi; edém, hyperémie, parestézie v oblastech II, III, IV prstů levé nohy; slabost

III. Historie této nemoci.

Považuje se za pacienta za posledních 7 měsíců, kdy se mezi prsty III a IV přerušil puchýře na plantární ploše levé nohy, což mělo za následek trhlinu o velikosti 0,5-1,0 cm. Bylo zpracováno nezávisle bez výsledků. Porucha se zvětšila. Posledních 7 dní došlo k výše uvedeným stížnostem, které vedly k léčbě medu v nouzové nemocnici. pomocí

Iv. Anamnéza života.

Narodil se včas. Vrozená patologie není. Rozrostla a rozvíjela se podle pohlaví a věku. Od dětských infekcí měla ovčí neštovice, často měla akutní respirační onemocnění.

Dědičná historie není zatížena.

Zranění a operace nebyly. Krevní transfúze popírá.

V současné době má pacient menopauzu. Menses od 14, pravidelný cyklus. Tři těhotenství, dva rody. Dodávka včas, bez funkcí.

Žádné zlé návyky.

Tuberkulóza, STD, virové hepatitidy, nádory, malárie v sobě a příbuzní popírají.

Při kontaktu s infekčními pacienty nebyl.

Alergické reakce nejsou zaznamenány.

Sociální historie je prosperující: žije s rodinou.

Trpí diabetem asi 10 let. Užívá inzulín intramuskulárně.

V. Objektivní data výzkumu.

Obecné údaje.

Stav pacienta je uspokojivý. Poloha je aktivní. Vědomí je jasné. Teplota těla 36,7 o C. Vytvořte správnou, zvýšenou výživu. Výška 165 cm, hmotnost 70 kg. Kůže a viditelné sliznice jsou čisté, normální barvy, vlhké. Krvácení, vyrážky a jizvy na kůži a sliznicích chybí. Podkožní tukové tkáně jsou dobře definované.

Kontrola a palpace jsou k dispozici karotidové, subklavní, radiační, temporální, femorální, hřbetní tepna nohy. Stěny arterií jsou elastické. Pulzní rytmická, střední náplň, 84 tepů za minutu, krevní tlak - 160/90 mm Hg.

Z povrchových žil jsou pro kontrolu a palpacii k dispozici velká saphenózní žíla a mediální safenózní žíla. Žíly jsou bezbolestné a okolní tkáně nejsou pájené bez těsnění. Neexistují křečové žíly.

Lymfatické uzliny nejsou viditelné a nehmatné.

Svalstvo se rozvíjí mírně. Atrofie svalů během vyšetření nebyla zjištěna.

Deformity, asymetrie, bolest na palpaci obličeje, mozková mozková tepna č.

Tvar hrudníku je kuželovitý. Deformace, žádné zlomeniny.

Neexistují patologické zakřivení páteře, deformace pánevních kostí.

Klouby jsou bezbolestné s aktivním a pasivním pohybem, jejich konfigurace se nezmění.

Respirační.

Dýchání nosem není obtížné. Typ dýchání je smíšený. NPV 22 za minutu. Forma hrudníku je normostenická, nedochází k deformitě, na palpaci je bezbolestná, pravá a levá polovina se rovnoměrně účastní dýchání. Perkuse - čistý plicní zvuk. Auskultace naslouchala vezikulárnímu dýchání, bez pískání.

Výška stojanů:

- přední, na obou stranách: 3 cm nad klíční kostí

- zadní: na úrovni IIV krční obratle

Krening šířka pole - 4 cm.

Dolní hranice plic:

Kardiovaskulární systém.

V oblasti srdce nejsou žádné viditelné výstupky a pulsace.

Palpable. Apikální impuls se nachází v interkostálním prostoru V 1,5 cm dovnitř od středně klavikulární linie. Srdeční impuls není určen. Epigastrický č.

Perkutorno. Hranice relativní a absolutní srdeční tuposti se nemění.

Šířka cévního svazku je 6 cm.

Průměr srdce - 11 cm.

Konfigurace srdce se nezmění.

Auskultace. Srdeční zvuky jsou hlasité, rytmické. Srdeční frekvence 84 úderů za minutu, neobvyklé zvuky nejsou slyšitelné.

Pulzní rytmické, střední plnění a napětí. HELL - 160/90 mm.rt.st.

Trávicí systém.

GIT

Inspekce. Jazyk mokrý, čistý. Sliznice vnitřních povrchů rtů, tváří, patra, hltanu normální barvy. Mandle se nezmění. Vůně z úst je normální.

Tvar břicha je normální. Břicho je symetrický, není otok. Neexistuje žádná viditelná peristaltika a antiperistaltika žaludku a střev. Neexistují žádné kýlovité výstupky. Pravidelně se podílí na dýchání. Venózní kolaterály chybí.

Palpace. S povrchovou palpací je břicho měkká, nejsou místa s vyšší citlivostí kůže, břišní svaly se nerozlišují, fenomén "ochrany svalů", kýla a povrchové nádory nejsou detekovány; Shchyotkinův příznak - Blumberg negativní.

Metodickým, topografickým, hlubokým, posuvným palpací na Obrazcově - Strážském:

• sigmoidní hrudník hmatatelný ve formě hladkého, hustého, bezbolestného a bez chmurného válce o tloušťce 2,5-3 cm;
• cékum je palpované ve formě prstence válce 2 husté, s hladkým povrchem, bezbolestné a lehce přemístěné;
• konečný segment ileu je hmatatelný ve formě tenkostěnné trubice, což způsobuje hlasité chvění;
• příloha není hmatatelná;
• příčná čárka se snadno pohybuje nahoru a dolů ve formě příčného, ​​obloukového, bezbolestného pramene
• větší zakřivení žaludku je cítit ve formě "ořechu" umístěné na hřbetu 2 cm nad pupkem.

Infiltruje, žádné nádory.

Perkuse. Nad břišní dutinou je určen tympanický zvuk, který je vyšší nad střevem a nižší než žaludek.

Auskultace. Normální střevní peristaltika je slyšet.

. Játra, slezina

Játra jsou hmatatelné na okraji oblouku: hrany jsou ostré, povrch je hladký, bezbolestný. Velikost jater Kurlov 9cm-8cm-7cm.

Žlučník není hmatatelný.

Slezina není hmatatelná. Perkuse: dlinnik - 7 cm, průměr - 5 cm.

Urogenitální orgány.

Při pohledu z bederní oblasti, zarudnutí, otok, bolest není zjištěna. Neexistuje žádný kmen bederních svalů. Symptom, když je vrstvení záporné na obou stranách. Ledviny, močový měchýř není hmatatelný. Žádné poruchy dysurie.

Endokrinní systém.

Primární a sekundární sexuální charakteristika odpovídá pohlaví a věku. Žádné narušení růstu. Části těla jsou úměrné. Štítná žláza není viditelná a nehmatná.

Primární patologie nervového systému a senzorických orgánů nebyla identifikována.

Místo nemoci.

Zadní část levé nohy do dolní třetiny nohy je nafouknutá, kůže vločky. Hyperémie, cyanóza III a IV prstů se rozkládá na střední 1/3 zadní nohy. Na plantárním povrchu levé nohy na základně III a IV prstů je trofická vada oválná, o velikosti 0,5-1 cm, s nerovnými "hnusnými" hranami. Dno vředu je vyrobeno z čistých, hustých granulací tmavě červené barvy. Vyčerpání je serózní, málo. Periferní zvlnění se zmenšuje, končetina je teplá na dotek. Výše uvedené symptomy lze kombinovat do ischemického syndromu končetin.

Vi. Předběžná diagnóza a její odůvodnění.

Na základě stížností na ostré, přetrvávající bolest v levé noze; opuch poslední po chůzi; edém, hyperémie, parestézie v oblastech II, III, IV prstů levé nohy; slabost; historie onemocnění - onemocněl před 7 měsíci, kdy se mezi prsty III a IV přerušil puchýř na plantárním povrchu levé nohy mezi III. a IV., což vedlo k prasknutí 0,5-1,0 cm. Samoléčba neposkytla žádné výsledky. Porucha se zvětšila. Za posledních 7 dní se objevily výše uvedené stížnosti; historie života - má diabetes asi 10 let; Zvolený syndrom (ischemická choroba končetin) může být diagnostikován: Diabetická angiopatie. Trofická porucha plantárního povrchu levé nohy. Počáteční gangréna III a IV levé nohy.

VII. Plán průzkumu a jeho zdůvodnění.

1. Laboratorní a klinické studie:

• kompletní krevní obraz
• analýza moči
• krev na mor
• Rh krevní test
• krevní cukr denně 6 00 a 20 00
• koagulace krve
• biochemický krevní test
• elektrolytů
• bilirubin
• AST, ALT

2. Rentgenové vyšetření

rentgenový paprsek levé nohy pro kostní patologii

3. Funkční a inštrumentální metody:

4. Konzultace odborníků: terapeut, endokrinolog, neuropatolog

Úplnou verzi anamnézy si můžete stáhnout zde.