Moderní principy farmakoterapie diabetu
- Analýzy
Autor: A.Yu.MAYOROV, Ph.D., Státní ústav endokrinologického výzkumného střediska ruské akademie lékařských věd
Diagnostika a klasifikace
Diagnóza diabetu odpovídá hladině glukózy nalačno vyšší než 7,0 mmol / l ve žilní plazmě (6,1 - v celé kapilární krvi) nebo nad 11,1 mmol / l 2 hodiny po podání 75 g glukózy nebo nad 11,1 mmol / l náhodným určením. Diagnóza diabetu u lidí bez příznaků by neměla být nikdy provedena na základě jednou stanovené abnormální hodnoty glukózy.
V současné době se přijímá tzv. Etiologická klasifikace diabetu a dalších glykemických poruch.
Typ 1 (způsobený destrukcí β-buněk, obvykle vedoucí k absolutnímu deficitu inzulínu):
Typ 2 (může se pohybovat od prevalence inzulínové rezistence s relativním nedostatkem inzulínu k prevalenci defektů sekrece inzulínu s rezistencí na inzulín nebo bez ní).
Další specifické typy způsobené: genetickými defekty způsobujícími poškozenou funkci β-buněk; genetické vady, které způsobují narušení působení inzulínu; onemocnění exokrinního pankreatu; endokrinopatie; farmakologické a chemické látky; infekce; vzácné formy imunologicky způsobeného diabetu; jiné genetické syndromy, někdy spojené s diabetem.
Prevalence diabetu
Více než 200 milionů lidí na světě bylo diagnostikováno s diabetem. V Rusku je zaznamenaná prevalence diabetu asi 1,5% populace (zatímco podle odborníků by skutečná prevalence měla být 3-4krát vyšší); v Evropě asi 5% populace trpí cukrovkou. Současně se prevalence diabetu zvyšuje s věkem a u osob starších 65 let je 10%. Podle odborníků se počet pacientů s cukrovkou každých 12-15 let zdvojnásobí, tj. Můžete si promluvit o epidemii diabetu u dospělé populace. To je způsobeno zvláštnostmi současného životního stylu obyvatelstva (vysokokalorická strava, nízká fyzická aktivita) a probíhajícími socioekonomickými změnami. Obvykle ve struktuře diabetu 90-95% jsou pacienti s diabetem typu 2.
Autoimunitní varianta diabetu typu 1 byla dříve nazývána inzulínem závislým, stejně jako juvenilní diabetem. Je to výsledek buněčně zprostředkované autoimunní destrukce b-buněk pankreatu, obvykle vedoucí k absolutnímu nedostatku inzulínu.
Diabetes 2. typu byl dříve nazýván inzulín-nezávislým diabetem, stejně jako dospělý diabetes. Diabetes typu 2 je založen na rezistenci na inzulín a / nebo na jeho nedostatečnosti (relativně častěji než absolutní). Přinejmenším při nástupu onemocnění a často po celou dobu života tito pacienti nepotřebují inzulínovou terapii k přežití (ale mohou je potřebovat pro dobrou kontrolu).
Většina pacientů s diabetem typu 2 je obézní, což vede k rozvoji inzulínové rezistence. Vylučování inzulínu u těchto pacientů je neúplné a nemůže kompenzovat rezistenci na inzulín.
Obecné zásady farmakoterapie
Diabetes 1. typu. Vzhledem k tomu, že příčinou onemocnění je absolutní nedostatek inzulínu, jedinou léčbou diabetes 1. typu je inzulínová substituční léčba. Potraviny a cvičení by pacienti měli brát v úvahu pouze při výběru správné dávky inzulinu. Nejrozumnější léčebná možnost pro diabetes 1. typu je režim intenzivní léčby inzulínem. Při intenzivní inzulinové léčbě se předpokládá režim vícečetných injekcí inzulínu, což napodobuje fyziologickou sekreci inzulínu. Jak je známo, při fyziologických podmínkách dochází k trvalému vylučování bazálního inzulínu a je přibližně 1 jednotku inzulínu za hodinu. Aby se udržovala hladina glykémie v normálním rozmezí během jídla, je nutná významná dodatečná sekrece inzulínu (asi 1-2 jednotek inzulínu na každých 10 g sacharidů). Tato komplexní kinetika sekrece inzulínu může být simulována následujícím způsobem: před každým jídlem pacient injektuje různé dávky inzulinu krátkého (ultra krátkého) působení a poměrně konstantní bazální insulinemie je udržována dlouhodobě působícím inzulínem (tabulka).
Tabulka Nejčastěji používané schémata intenzivní léčby inzulínem.
Před snídaní Před večeří Před večeří Před lůžkem
ICD ICD ICD ICD
ICD + ISD2 ICD ICD + ISD -
ICD + ICD ICD ISD
ICD + ISD ICD + ISD ICD ISD
ICD + ISD ICD ICD + ISD ISD
ICD ICD ID ICD
ICD + IDD3 ICD ICD -
ICD ICD ICD + IDA -
1ICD - krátkodobě působící inzulin (nebo analog krátkodobě působícího inzulínu).
2ID - inzulín s průměrnou dobou trvání účinku.
3DID je nevýrazný analog dlouhodobě působícího inzulínu.
V těchto režimech mohou být zahrnuty další injekce ICD, které pacient provádí během neplánovaného jídla nebo vysoké glykémie. Samozřejmě tento typ inzulinové terapie znamená, že pacient několikrát denně určuje hladinu glukózy v krvi (jak před jídlem, tak po jídle) a vezme v úvahu indikátory při výběru dávky inzulínu. Aby intenzivní inzulinová terapie dosáhla hlavního cíle - přístupu k normoglykemii, musí být pacient odpovídajícím způsobem vyškolen. Na první pohled se intenzivní terapie inzulinem zdá být pro pacienty obtížná, ale díky ní se zvyšuje "kvalita života" pacientů. Se zavedením ICD před jídlem jsou pacienti trénováni k tomu, aby předem zvolili potřebnou dávku v závislosti na množství uhlohydrátů plánovaných pro tuto techniku (které se mohou náhodně změnit) a množství glykémie v tomto okamžiku. Dávky inzulínu se tedy upravují jednotlivě. Tradiční myšlenky o výpočtu dávek inzulinu na tělesnou hmotnost prakticky ztratily svůj význam. Obvyklé injekce ICD se provádějí za 20-30 minut. před jídlem mohou být analogy ICD v normální hladině glykémie podány bezprostředně před jídlem.
Léky volby jsou v současnosti geneticky modifikované vysoce čisté lidské inzulíny nebo analogy lidského inzulínu.
Diabetes 2. typu. Hlavní principy léčby diabetu 2. typu jsou v současné době následující: dieta, cvičení, hypoglykemické přípravky (perorální léky a / nebo inzulín), vzdělávání pacientů, sebeovládání metabolismu. Výživa pacienta s diabetem typu 2 by měla být zaměřena na optimalizaci tělesné hmotnosti (u 80-90% pacientů s nadváhou, snížení jeho výskytu) a prevenci hyperglykemie po jídle. Fyzické cvičení je považováno za důležitou metodu ve struktuře komplexní léčby diabetu 2. typu. Kromě urychlujícího úbytku tělesné hmotnosti samotná fyzická aktivita zlepšuje citlivost na inzulín a v důsledku toho i indikátory stavu metabolismu uhlohydrátů.
Perorální hypoglykemické přípravky
Stanovení perorálních hypoglykemických přípravků se doporučuje, pokud správná dieta v kombinaci s fyzickou aktivitou nevede k vyrovnání metabolismu uhlohydrátů. Dosud jsou v klinické praxi používány následující třídy léčiv:
Deriváty sulfonylmočoviny (PSM). Tyto léky patří do skupiny sekretagogů, tj. jejich působení je založeno primárně na schopnosti stimulovat sekreci inzulínu beta-buňkami pankreatu, zejména v přítomnosti glukózy. Všechny léky v této skupině mají obecně podobnou strukturu a jejich farmakologický účinek je způsoben jediným mechanismem. Některé rozdíly v chemické struktuře však vedou k tomu, že každá z nich má své vlastní zvláštnosti, které jim umožňují optimální využití v určitých situacích. Sulfonylmočoviny jsou předepsány, počínaje minimálními dávkami, postupně (s intervalem 1 až 2 týdny) vyhodnocovat účinek a podle potřeby zvyšovat dávku. V současné době se v Rusku používají tyto PSM: Glibenklamid ve formě mikronizovaných (1,75, 3,5 mg) a nemikronizovaných (5 mg) forem; Gliclazid (80 mg) včetně modifikovaného uvolňování (30 mg), Glikvidon (30 mg), Glimepirid (1; 2; 3; 4; 6 mg).
Vždy je nutné pamatovat na riziko hypoglykemických reakcí při použití PSM a upozornit pacienty na potřebu přepravovat snadno stravitelné sacharidy. Hypoglykemie pravděpodobně není vedlejším účinkem, ale přímým účinkem PSM, ale indikuje nesprávný výběr dávky nebo abnormální dietu. Vedlejší účinky PSM by měly zahrnovat přírůstek hmotnosti, nicméně tento účinek může být minimalizován nebo prevencí správnou stravou.
Biguanidy.
Přípravy této skupiny nemění sekreci inzulínu, nicméně za přítomnosti této skupiny se zvyšuje využití periferní glukózy v tkáních. Hlavním mechanismem působení biguanidů je však snížení glukoneogeneze a snížení produkce glukózy játry, a proto mají větší vliv na hladinu glukózy na lačno. Účinky biguanidů na hladiny glukózy v krvi lze hodnotit jako antihyperglykemické než hypoglykemické. Vývoj laktátové acidózy byl považován za nejnebezpečnější vedlejší efekt biguanidů, ale frekvence výskytu tohoto jevu je poměrně malá. Minimálním rizikem v tomto ohledu je metformin, jehož přípravky se v současnosti používají. Metformin je prakticky jediným hypoglykemickým léčivem, jehož léčba může vést nejen k nárůstu, ale i k poklesu tělesné hmotnosti pacientů. Počáteční denní dávka metforminu je obvykle 500-1000 mg. Droga je užívána s jídlem. Pokud je to nutné, týden od zahájení léčby, za předpokladu, že nedojde k žádným vedlejším účinkům, může být dávka léku zvýšena na 1500-2000 mg. Vedle výše uvedených účinků metforminu na metabolismus uhlohydrátů je třeba zdůraznit jeho pozitivní vliv na metabolismus lipidů, který není méně důležitý u diabetes mellitus 2. typu.
Meglitinidy.
Tyto léky stimulují sekreci inzulínu tím, že se váží na své specifické lokality na b-buňkách pankreatu. Rychle se vstřebávají, nástup zákroku začíná v rozmezí 5-10 minut, což pacientovi umožňuje užít si okamžitě před jídlem. Maximální koncentrace v plazmě se dosáhne po 40 minutách. - 1 hodinu, která lépe upravuje hladinu glykémie. Léky jsou také rychle inaktivovány, takže hladina inzulinu se vrátí na výchozí hodnotu 3 hodiny po požití, což napodobuje normální sekreci inzulínu během jídla a snižuje pravděpodobnost hypoglykémie mezi jídly. Tyto léky umožňují pacientovi pružnější přístup k stravě: po jídle (například po obědě) by měl pouze odmítnout užít drogu. Tyto léky lze úspěšně kombinovat s metforminem nebo prodlouženým inzulínem před spaním. V současné době se před hlavními jídly používá repaglinid (0,5; 1; 2 mg) a nateglinid (120 mg).
Thiazolidindion -
thiazolidindionové léky vstupují do klinické praxe pouze v posledních letech. Stejně jako biguanidy nevyvolávají sekreci inzulínu, ale zvyšují citlivost periferních tkání. Sloučeniny této třídy působí jako nukleární agonisté receptoru PPAR- v tucích, svalů a jater. Kromě snížení glykemie, zlepšení citlivosti tkání na inzulín příznivě ovlivňuje metabolismus lipidů (zvyšuje se hladina lipoproteinů s vysokou hustotou, snižuje se obsah triglyceridů). Vzhledem k tomu, že tyto léky působí stimulováním transkripce genů, trvá až 2-3 měsíce, aby se dosáhlo maximálního účinku. Přípravky této třídy mohou být použity jako monoterapie, stejně jako v kombinaci se sekretagogy, inzulínem nebo metforminem. Přípravky, které se dnes používají, pioglitazon (15; 30 mg) a rosiglitazon (4; 8 mg) jsou předepsány jednou denně, bez ohledu na jídlo.
Inhibitory alfa-glukosidázy jsou pseudo-tetrasacharidy, které v konkurenci s di-, oligo- a polysacharidy pro místa vazby na trávicí enzymy zpomalují vstřebávání sacharidů v tenkém střevě. Tento mechanismus účinku vede ke snížení hladiny postprandiální hyperglykemie, tj. Léky této skupiny jsou antihyperglykemické, nikoliv hypoglykemické. Účinnost monoterapie s těmito léky je nízká a projevuje se hlavně u pacientů s nově diagnostikovaným diabetem typu 2. Nežádoucí účinky inhibitorů alfa-glukosidázy nejsou nebezpečné, ale mohou být pro pacienty velmi nepříjemné vykazuje významnou tvorbu plynu. Hypoglykemie během léčby inhibitory alfa-glukosidázy se nevyvíjí. Nicméně je třeba poznamenat, že pokud se hypoglykemie vyvinula z jiných důvodů (předávkování PSM), pak se absorpce perorálních sacharidů užívaných pro její korekci zpomaluje. Pacienti musí být informováni, že v této situaci musí užívat léky nebo přípravky obsahující čistou glukózu. Z této skupiny se v současnosti používá Acarbose (50; 100 mg).
Kombinované produkty. Zdá se logické mít co nejdříve intenzivní terapeutický účinek na obě patogenetické vazby způsobující hyperglykémii. Tato terapie také vytváří nižší riziko závažných nežádoucích účinků než vysoké dávky jediného léku. Na druhou stranu kombinovaná terapie může vést ke snížení dodržování léčby u pacientů. V této souvislosti se v současné době používají hotové kombinace sulfonylmočoviny a metforminu, thiazolidindionů a metforminu.
Inzulinoterapie
Počet pacientů s diabetem typu 2 vyžadujícím léčbu inzulínem se neustále zvyšuje a dlouhodobě překračuje počet pacientů s diabetem 1. typu. Je třeba poznamenat, že přenos pacientů s diabetes mellitus 2. typu na inzulín se často provádí příliš pozdě a normální metabolický stav není vždy dosažen, zejména s dlouhou dobou trvání onemocnění. Vzhledem k heterogenitě diabetu typu 2 lze říci, že v některých případech by měl být inzulin podáván velmi brzy, ne-li vůbec, od samého počátku onemocnění. Vzhledem k současným znalostem o vývoji diabetických komplikací by mělo být užívání inzulinu zahájeno, jestliže jiné léčebné metody neumožňují udržení odpovídající úrovně glykemické kontroly. Absolutní indikace pro léčbu inzulinu u diabetes typu 2 jsou: onemocnění diabetické ketoacidózy, potřeba velké chirurgické intervence, dekompenzace metabolismu uhlohydrátů na pozadí závažných infekcí a dalších akutních onemocnění (infarkt myokardu, porucha cerebrálního oběhu), těhotenství. V těchto případech může být užívání inzulínu dočasné a další návrat k léčbě perorálními hypoglykemickými léky a dietou je možný.
Neexistují žádné inzulínové přípravky, které by byly používány výhradně pro diabetes 2. typu. Někdy se používají pouze střednědobé inzulíny ve formě jedné nebo dvou injekcí denně, stejně jako nevýrazný analog dlouhodobě působícího inzulínu ve formě jedné injekce denně. V takových případech může být nejslibnějším přístupem zkusit kombinaci inzulínu a perorálních hypoglykemických přípravků. Pokud to nestačí, přidejte krátký (ultra krátký) inzulín. V poslední době se nejčastěji používají smíšené inzulíny (s pevným poměrem krátkodobých a středně dlouhých inzulínů, nejčastěji 30-70%), které se podávají dvakrát denně. Konečně, v některých případech může být indikován režim intenzivní léčby inzulínem, stejně jako při léčbě diabetu 1. typu. Specifické dávky jsou také velmi individuální.
Závěrem bych chtěl poznamenat, že domácí diabetologie má v současné době plný arzenál terapeutických látek pro léčbu diabetu, včetně nejmodernějších perorálních hypoglykemických léků a inzulínů, stejně jako samočinné monitorování hladiny glukózy v krvi a strukturovaných výcvikových programů pro pacienty. To vše umožňuje zajistit dobrou kontrolu glykemie a vysokou kvalitu života pacientů.
Kapitola 17. Diabetes Diabetes
Diabetes mellitus (DM) je skupina onemocnění charakterizovaná chronickou hyperglykemií 1. Základem patogeneze diabetu je nedostatek inzulinu v těle, který může být:
- absolutní - porušení sekrece inzulínu;
◊ s poklesem počtu inzulínových receptorů na povrchu buněk a rozvojem buněčné tolerance vůči jeho působení;
◊ se zvýšenou syntézou glukózy v těle 2.
Epidemiologie diabetu
Diabetes je nejčastějším onemocněním endokrinních žláz: v roce 2000 bylo ve světě zaznamenáno 151 milionů pacientů s diabetem typu II. Počet pacientů s diabetem typu I je přibližně 4krát nižší. Většina pacientů s diabetem také trpí řadou onemocnění, z nichž nejběžnější jsou ateroskleróza, onemocnění koronární arterie a hypertenze. Přibližně 25% pacientů s diabetem potřebuje konstantní podávání inzulínových přípravků.
Etiologie a patogeneze diabetes mellitus
Inzulin je polypeptidový hormon sestávající ze dvou aminokyselinových řetězců. Syntéza inzulínu se vyskytuje v p-buňkách pankreatických ostrovců Langerhans. Syntetizovaný inzulín se akumuluje v sekrečních granulích těchto buněk ve formě krystalů obsahujících zinek.
1 Hyperglykémie - zvýšení koncentrace glukózy v krvi nad 6,1 mmol / l.
2 Některé hormony (glukogon, adrenalin a glukokortikoidy) stimulují syntézu glukózy v těle a / nebo inhibují syntézu inzulínu.
Uvolňování inzulínu z sekrečních granulí do krve probíhá pod vlivem různých faktorů 1, z nichž nejdůležitější je zvýšení koncentrace glukózy v krvi (po jídle je pozorováno zvýšení sekrece inzulínu). Draselné kanály se účastní procesů uvolňování inzulínu z β-buněk ostrovů Langerhans, jejichž permeabilita je regulována ATP. Když se koncentrace glukózy v krvi zvyšuje, zvyšuje se její vstup do β-buněk, což vede ke zvýšení syntézy ATP a uzavření draslíkových kanálů. Tento proces způsobuje depolarizaci buněčné membrány a zvýšení vstupu Ca ++ iontů do buňky, což vede k uvolnění inzulínu z granulí.
Metabolismus inzulínu. V plazmě nemá inzulín nosičový protein, jeho poločas nepřesahuje 5-7 minut. Metabolismus inzulínu je zvláště aktivní v játrech a ledvinách (u těhotných žen v placentě). Při jednom průchodu játry do plazmy zmizí až 50% inzulínu obsaženého v játrech. Dva enzymatické systémy se podílejí na metabolismu inzulínu: proteinázu specifickou pro inzulin, která je obsažena v mnoha tkáních těla, ale především v játrech a ledvinách; glutathion-inzulín transhydrogenázy.
Na povrchu buněk interagují molekuly inzulínu s inzulínovými receptory, což jsou glykoproteinové komplexy sestávající ze dvou podjednotek (α a β), spojených disulfidovými můstky. A-podjednotka je umístěna extracelulárně a je zodpovědná za komunikaci s molekulou inzulínu a β-podjednotkou pro konverzi signálu. Inzulínové receptory jsou neustále syntetizovány a rozkládány, v průměru je životnost receptoru na povrchu membrány 7-12 hodin a jejich počet na povrchu jedné buňky dosahuje 20 tisíc.
U některých pacientů dochází k vzniku diabetu s tvorbou protilátek, které interferují s vazbou receptoru na inzulín, což vede k inzulínové rezistenci. Geneticky zjištěné defekty struktury receptorů jsou extrémně vzácné.
Fyziologické účinky inzulínu v těle
• Stimuluje transport glukózy přes buněčnou membránu difúzí světla. Rychlost glukózy v svalových a tukových buňkách určuje jeho intenzitu
1 α-adrenomimetiki (epinefrin) inhibují sekreci inzulínu i v přítomnosti glukózy, β-adrenomimetiki mají opačný účinek.
fosforylace a další metabolismus. Přibližně polovina glukózy vstoupila do organismu na energetické potřeby (glykolýza), od 30 do 40% se změnila na tuky a asi o 10% v glykogenu.
• Snižuje koncentraci glukosy v plazmě.
• Stimuluje syntézu proteinů a inhibuje jejich rozpad - anabolický účinek.
• Stimuluje růst a reprodukci buněk.
Nedostatek inzulínu u diabetu vede především ke snížení absorpce glukózy buňkami ak hyperglykémii. Obzvláště vysoká koncentrace glukózy v krevní plazmě je pozorována brzy po jídle (tzv. Postprandiální hyperglykemii).
Obvykle jsou ledvinové glomeruly nepropustné pro glukózu, ale se zvýšením koncentrace v plazmě nad 9-10 mmol / l se začne aktivně vylučovat močí (glykosurií). To naopak vede k nárůstu osmotického tlaku moči, což zpomaluje reabsorpci vody a elektrolytů. Objem denní moči se zvyšuje na 3-5 litrů (v těžkých případech - 7 až 8 litrů) - dochází k rozvoji polyurie a v důsledku toho k dehydrataci (hypohydration) těla (obrázek 17-1), který je doprovázen silnou žízní. Při absenci inzulínu nastává nadměrné rozpad proteinů a tuků, které jsou buňkami používány jako zdroje energie. Z tohoto důvodu na jedné straně tělo ztrácí dusík (ve formě močoviny) a aminokyseliny a na druhé straně akumuluje toxické lipolýzní produkty - ketony 1. Jsou velmi důležité v patofyziologii diabetu: vylučování silných kyselin (kyselina acetooctová a kyselina β-hydroxymáselná) vede ke ztrátě pufrů, vyčerpání alkalické rezervy a ketoacidózy. Zvláště citlivé na změny osmotického tlaku krve a parametry acidobazické rovnováhy mozkové tkáně. Zvýšení ketoacidózy může tedy vést k ketoacidovému kómatu a následně k nevratnému poškození neuronů ak smrti pacienta.
1 Acetyl-CoA, který se vytváří v játrech během rychlé oxidace mastných kyselin, se pak převede na kyselinu acetoctovou, která se převede na kyselinu β-hydroxymáselnou a dekarboxyluje se na aceton. Produkty lipolýzy mohou být detekovány v krvi a moči pacientů (ketony nebo ketony).
Obr. 17-1. Patofyziologie insulinové nedostatečnosti v těle
Diabetes způsobuje řadu komplikací, které mohou být závažnější než základní onemocnění, což vede k invaliditě a smrti pacientů. Základem většiny komplikací je poškození krevních cév během aterosklerózy a glykosylace proteinů (glukózová vazba na proteinové molekuly).
Hlavní komplikace diabetu
• Ateroskleróza (zvýšení koncentrace volných mastných kyselin v krvi), což vede k rozvoji makrovaskulárních komplikací (ateroskleróza je bezprostřední příčinou úmrtí 65% diabetických pacientů):
• Nefropatie (poškození ledvin) s progresí CRF (vyskytuje se u 9-18% pacientů).
• Neuropatie (postihuje především periferní nervy).
• Retinopatie (poškození sítnice vedoucí k oslepnutí) a katarakta (snížená průhlednost čočky).
• Snížení odolnosti organismu proti infekčním chorobám.
• Trofické poruchy (s tvorbou nehojících vředů). Odděleně izolované syndromem diabetické nohy, který je definován infekce, vřed a / nebo zničení hlubokých zastávek tkání spojených s neurologickými poruchami (neuropatie) a hlavní snížení toku krve (Angio-Patiala) v cévách dolních končetin. Syndrom diabetické nohy je nejčastější komplikací diabetu.
Klasifikace diabetu
V současné době existují dvě hlavní klinické formy.
Porovnávací charakteristiky těchto typů diabetu jsou uvedeny v tabulce. 17-1.
Tabulka 17-1. Srovnávací charakteristiky hlavních typů diabetu
Konec tabulky. 17-1
Diabetes typu I je polyetiologický syndrom způsobený absolutním nedostatkem inzulínu, který vede k porušení sacharidů a následně k jiným druhům metabolismu. Diabetes typu I se vyvine jako důsledek autoimunní destrukce pankreatických buněk produkujících inzulín (autoimunitní varianta) nebo spontánně (idiopatické varianty). Diabetes typu I je autoimunitní onemocnění, při kterém specifické protilátky poškozují β-buňky ostrovů Langerhans postupně (po dobu několika let), které vedou k jejich úplné smrti. Diabetes typu I se obvykle rozvíjí v mladém věku a vyžaduje celoživotní inzulínovou substituční terapii.
Diabetes typu I diagnóza je povinný pouze při stanovení koncentrace glukózy v krevní plazmě (glukóza), a na základě typických klinických projevů (postupné snížení tělesné hmotnosti, vývoj ketoacidóze, progresivní tělesná slabost) (tabulka. 17-2).
Tabulka 17-2. Laboratorní kritéria pro diabetes podle koncentrace glukózy v krvi (mol / l)
Léčba diabetu typu I zahrnuje dietní terapii, cvičení, inzulinovou terapii. Velký význam má výcvik pacientů, protože se stává hlavním spisovatelem lékařských doporučení.
diabetes typu II - hyperglykémie syndrom, chronické onemocnění způsobené inzulínové rezistence a výhodnou relativním nedostatkem inzulínu nebo inzulínového sekrece defektu převládající inzulínové rezistence s nebo bez. Diabetes typu II představuje 80% všech případů diabetu. Diabetes typu II
obvykle zle u dospělosti. Tito pacienti často mají genetickou predispozici a jsou charakterizováni zachováním (částečného) syntézy inzulínu. Inzulínová substituční terapie není obecně nutná u pacientů s diabetem typu II.
Existují i jiné typy diabetu: gestační diabetes, diabetes mezi hypofýzy - Cushing 1 nebo dlouhodobé užívání Glu-kokortikoidov a u pacientů se závažnými lézí slinivky břišní (akutní a chronická pankreatitida).
Symptomatický komplex diabetu
Mezi hlavní příznaky onemocnění patří únava, polyurie (zvýšení objemu moči), polydipsie (žízeň, časté pít) a polyfagie (zvýšená chuť k jídlu). Navíc charakteristické projevy kůže (svědění, zejména v perineu, vaří, karbunky), rozmazané vidění, ztráta hmotnosti, podrážděnost.
V průběhu diabetu se rozlišuje stav kompenzace a dekompenzace. V posledním případě se u pacienta objevuje dehydratace (suchá kůže a sliznice), letargie, prudce se žízní. Pacienti s dekompenzací diabetu mají vysoké riziko vzniku ketoacidové kómy. Bezprostřední příčinou dekompenzace diabetu může být stres, nadměrná fyzická námaha, hrubé porušení stravy, infekce, exacerbace souvisejících onemocnění. Kóma u diabetu se může vyvíjet jak v hyper, tak v hypoglykemických podmínkách. Hypoglykemie je stav, kdy koncentrace glukózy v krvi je nižší než 3,5 mmol / l, což je doprovázeno aktivací kontranzulárních hormonů (především uvolňování katecholaminů nadledvinami). Hypoglykemická kóma se rychle rozvíjí (během několika minut), projevuje se těžkou slabostí, tachykardií, studeným potem, ztrátou vědomí. Při absenci nouzové péče může hypoglykemická kóma vést ke smrti pacienta. Hyperglykemický stav je charakterizován pomalým, postupným zvyšováním příznaků: žízeň, letargie, letargie až do ztráty vědomí a rozvoj hyperglykemického kómatu.
1 Syndrom a onemocnění jsou charakterizovány zvýšenou syntézou glukokortikoidů v přítomnosti pacienta s tumory produkujícími hormony.
Diagnostika a metody vyšetření pacientů s diabetem
Přítomnost diabetu může být podezřelá na základě charakteristických stížností (polyurie, polydipsie a polyfágie).
Při vyšetření je zaznamenána obezita (diabetes typu II) nebo pokles tělesné hmotnosti (diabetes typu I) a často se zjišťuje suchá kůže. V pokročilých případech se mohou vyskytnout trofické poruchy (vředy, gangréna dolních končetin).
Laboratorní testy jsou však nutné k potvrzení diagnózy - stanovení koncentrace glukózy v krvi a moči. Někdy k potvrzení diagnózy je nutné provést test zatížení glukózy.
Pro diagnostiku ketoacidózy použijte analýzu moči u ketonových těl.
Kritériem pro pacienty s diabetem je zvýšení koncentrace glukózy v krvi nalačno o více než 6,1 mmol / l.
Klinické a farmakologické přístupy k léčbě diabetu typu I
Všichni pacienti s diabetem typu I vykazují celoživotní inzulínovou substituční léčbu.
Vylučování inzulínu u zdravého člověka je nerovnoměrné po celý den. Lze rozlišovat následující období:
- bazální (podkladová) sekrece inzulínu, jejíž hodnota nezávisí na příjmu potravy a je přibližně 1 U inzulínu za hodinu;
- během jídla dochází k dodatečné (stimulované) sekreci inzulínu - přibližně 1-2 U inzulínu na každých 10 g sacharidů vstupujících do těla.
Z toho vyplývá, že substituční terapie s inzulinu musí simulovat komplexní fyziologické kinetiku sekrece inzulínu: před jídlem pacient by měl dostávat inzulínu léčiva s krátkým trváním účinku, a pro udržení potřebné koncentrace inzulínu v přestávkách mezi jídly a v noci - dlouhodobě působící léky s pomalým ( 1 U / h) uvolňování účinné látky.
Dávka léků potřebná k léčbě pacienta závisí na koncentraci glukózy v krvi, což závisí na řadě faktorů - charakteru stravy, fyzické aktivity, přítomnosti
dávky předurčující k dekompenzování. Nadměrná koncentrace inzulínu je pro pacienta ještě nebezpečnější než jeho selhání; to je způsobeno skutečností, že s přebytkem inzulinu vzniká život ohrožující hypoglykemický stav. Proto může být adekvátní a bezpečná léčba poskytnuta pouze v případě, že pacient absolvoval zvláštní odbornou přípravu, která by měla zahrnovat následující aspekty:
- znalost pravidel racionální výživy při cukrovce (omezení snadno stravitelných sacharidů);
- hodnocení energetické hodnoty potraviny (pro tento účel použijte speciální stoly nebo systém "chlebových jednotek" 1);
- učení se o správné technice pro podávání inzulínu;
- školení v prevenci diabetických komplikací (péče o nohy, prevence vzniku syndromu diabetické nohy);
- Seznámení se pacienty se symptomy hypoglykemie a metodou havarijní péče v tomto stavu;
- instruovat pacienty o přípustné úrovni fyzické aktivity;
- seznámení se s pravidly chování v nestandardních situacích (co dělat, pokud nebyla vynechána další injekce inzulínu, co dělat s infekcí dýchacích cest).
Nejčastější režim léčby inzulínem v současné době 2
• Před snídaní - dlouhodobě působící (12 hodin) inzulín + krátkodobě působící inzulín.
• Před obědem - krátkodobě působící inzulín.
• Před večeří - krátkodobě působící inzulín.
• Pro noc - inzulín prodloužený (12 h). Monitorování účinnosti léčby provádí pacient.
(nebo lékařský personál, pokud se pacient sám nemůže vypořádat) pomocí přenosných přístrojů nebo testovacích proužků ke stanovení koncentrace glukózy v krvi.
1 Současně se energetická hodnota všech výrobků odhaduje počtem jednotek chleba v jedné porci. Pacient se v závislosti na závažnosti onemocnění doporučuje omezit dietu na určitý počet chlebových jednotek, na základě kterých může naplánovat stravu.
2 Alternativní léčebné režimy.
Účinnost léčby je indikována dosažením koncentrace glukózy:
- před jídlem - 3,9-6,7 mmol / l;
- po jídle 1 se k léčbě přidává také jeden z perorálních hypoglykemických léků (PSSP).
• Intenzivní léčebná strategie. Tímto přístupem je cílem léčby dosažení cílové koncentrace glukózy a krevních lipidů (tabulka 17-3). Toho je dosaženo použitím jednoho PSSP a v případě neúčinnosti - několika léků nebo kombinací PSSP s inzulínem. Mezi další podmínky intenzivní léčby patří:
- optimalizace tělesné hmotnosti na normální úroveň;
- nízkokalorická strava s nízkým obsahem sacharidů a lipidů;
- časté, částečné (5-6krát denně) jídla;
- racionální úroveň fyzické aktivity. Dlouhodobá (20letá) multicentrická studie, ve které bylo zařazeno 5 000 pacientů s diabetem typu II, určilo významné (o 21%) snížení rizika komplikací diabetu při použití intenzivní léčebné taktiky.
1 Úbytek hmotnosti u pacientů s diabetem typu II v některých případech umožňuje překonat toleranci vůči inzulínu a normalizovat koncentrace glukózy v krvi.
Tabulka 17-3. Cíle léčby diabetu typu II
Účel PSSP je ukázán těm pacientům, u kterých diety v kombinaci s poklesem tělesné hmotnosti a cvičením po dobu 3 měsíců neposkytují náhradu za metabolismus uhlohydrátů. V současnosti je k dispozici šest farmakologických skupin PSSP s různými mechanismy účinku. Jejich volba je často problém, který endokrinolog musí vyřešit. Pro léčbu nově diagnostikovaného diabetu typu II jsou sekrettagony nesulfonylmočoviny, jako jsou deriváty meglitinidu (repaglinid), považovány za léky první volby. Při léčbě pacientů s malým stupněm hyperglykémie a zvýšené tělesné hmotnosti je výhodné podávat biguanidy a v těžších případech deriváty sulfonylmočoviny. Když jsou kombinovány dva PSSP, kombinovaný předpis léků s odlišným mechanismem účinku je považován za racionální (viz kapitola 27, tabulka 27-4). Další podmínkou správné léčby je vzdělávání pacienta.
Inzulin je předepisován pacientům s diabetem typu II pouze s dekompenzací:
- ketoacidóza a kóma;
- přístup k infekčním chorobám;
- chirurgické intervence (v podmínkách, které předurčují vývoj dekompenzace);
V těchto případech je předepisování inzulinu dočasné a pak se pacient vrátí, aby dostal PSSP. Relativní indikace pro předepisování léků na inzulín je neúčinnost PSSP, jejich intolerance a nově diagnostikovaný diabetes typu II s vysokým stupněm hyperglykémie.
Bezpečnostní kontrola léčby diabetu
Hlavním NLR při léčbě cukrovky je hypoglykemie (snížení koncentrace glukózy *), která může být na rozdíl od suspenze zinku-inzulinu smíšena v jedné injekční stříkačce s krátkodobě působícími inzuliny. Nástup NPH * humulinu (1,5-2 hodiny po injekci) představuje maximální účinek rozpustného inzulínu, takže současná aplikace obou léčiv nezpůsobuje další hyperglykemii. Inzulíny s prodlouženým účinkem jsou předepsány dvakrát denně (méně často - 1 den denně, v noci nebo 3krát denně). Je důležité poznamenat, že skutečné trvání účinku takových léků závisí na jejich dávce - s použitím nízkých dávek, efekt končí rychleji než u vysokých dávek. Všechny inzulíny s prodlouženým a prodlouženým účinkem jsou předepsány pouze subkutánně.
NLR. Předávkování inzulínem nebo (častěji) porušení diety při léčbě inzulínem může vést k rozvoji hypoglykemie nebo hypoglykemické kómy. Někteří pacienti mohou mít alergické reakce na užívání inzulinu. V místech podkožních injekcí existují místa lipodystrofie. NLR také zahrnuje inzulinovou rezistenci s tvorbou Samojiho syndromu (spontánní hypoglykemie s následným rozvojem hyperglykémie).
17.2. KLINICKÁ FARMAKOLOGIE PŘÍPRAVKŮ SULFONYLMOLEVINU
Farmakodynamika. Preparáty sulfonylmočoviny mají schopnost stimulovat sekreci inzulínu beta-buňkami slinivky břišní (ale pouze v případě, že buňky si zachovaly schopnost produkovat inzulín). 17-4. Tato vlastnost je způsobena jejich interakcí se specifickými receptory na povrchu buněk, které jako inzulínové receptory způsobují uzavření draslíkových kanálů a depolarizaci buněčných membrán. V přítomnosti glukózy je stimulační účinek derivátů sulfonylmočoviny výraznější vzhledem k tomu, že tyto léky používají stejný mechanismus aktivace β-buněk jako glukóza. Rozdíl mezi jednotlivými léky v této skupině se týká především farmakokinetiky.
Tabulka 17-4. Perorální lékové skupiny snižující hladinu glukózy
Konec tabulky. 17-4
Objevuje se během jednoho roku léčby.
Dávky derivátů sulfonylmočoviny se vybírají individuálně titrací (interval mezi jmenováním následující titrované dávky by měl být 1-2 týdny).
Farmakokinetika. Sulfonylmočoviny se dobře vstřebávají z gastrointestinálního traktu a hlavní rozdíly ve farmakokinetice těchto léčiv jsou určeny charakteristikami jejich eliminace (Tabulka 17-5).
Tabulka 17-5. Farmakokinetika derivátů sulfonylmočoviny
NLR. Nejzávažnější NLR při užívání sulfonylmočovinových léčiv se považuje za hypoglykemii, ke které dochází při nedostatečném výběru dávky nebo chybách ve stravě. Na rozdíl od hypoglykemie s léčbou inzulínem je hypoglykemie s předávkováním léky sulfonylmočoviny prodloužena.
z důvodu delšího trvání hypoglykemického účinku těchto léčiv. I po obnovení normální koncentrace glukózy v krvi se hypoglykémie může opakovat po dalších 12-72 hodin.
Léky v této skupině mohou také způsobit dyspeptický syndrom (ztráta chuti k jídlu, bolest břicha, nevolnost, zvracení, průjem), která se objevuje během prvních měsíců léčby a obvykle nevyžaduje přerušení léčby. Alergické reakce jsou považovány za závažnější než NLR, hematopoetické poruchy - pancytopenie 1, toxické poškození jater a ledvin. Navíc léky v této skupině mohou způsobit zvýšení tělesné hmotnosti.
Interakce sulfonylmočovinových léčiv: v kombinaci se salicyláty, butadionem, léky proti tuberkulóze, chloramfenikolem, tetracyklinovými antibiotiky, inhibitory MAO a BAB se zvyšuje hypoglykemický účinek. Oslabení hypoglykemického účinku je pozorováno při kombinování PSSP s perorálními kontraceptivy, chlorpromazinem, sympatomimetiky, glukokortikoidy, hormony štítné žlázy a přípravky obsahující kyselinu nikotinovou.
Odolnost vůči lékům sulfonylmočoviny. Při nepřítomnosti účinku snižujících hladinu glukózy na přípravky sulfonylurey, i když jsou předepsány při nejvyšší dávce, je nutné uvést, že pacient má primární rezistenci, což je pozorováno u 5% pacientů s diabetem typu II. Přítomnost primární rezistence zpravidla znamená neschopnost p-buněk pankreatu vykonávat své funkce a takoví pacienti jsou schopni podávat inzulín. Sekundární rezistence se vyvíjí po několika letech léčby. Tento jev se každoročně vyskytuje u 5-10% pacientů. Příčina sekundární rezistence obvykle spočívá také v progresi onemocnění a tento stav vyžaduje také podávání inzulinu. V jiných případech může být neúčinnost těchto léků způsobena exacerbací komorbidit a obvykle po léčbě inzulínem je obnovena citlivost β-buněk na sulfonylurey.
Glibenclamid (Manil *) je nejrozšířenějším PSSP na světě. Existují dvě formy léku:
1 Snížení počtu všech krevních buněk - anémie, leukopenie a trombocytopenie.
- obvyklé - 5 mg tablety s biologickou dostupností až 70% a poločasem rozpadu 10-12 hodin;
- mikroionizované tablety o velikosti 1,75 a 3,5 mg s biologickou dostupností téměř 100% a poločasem několika necelých 10 hodin.
Denní dávka glibenklamidu v obvyklé formě se pohybuje v rozmezí od 2,5 do 20 mg. V Ruské federaci je obvyklé předepisovat glibenklamid 3krát denně, ale kvůli vysokému trvání tohoto léčiva se jeho účel považuje za 1 nebo 2krát denně (ve druhém případě se ranní dávka rovná večerní dávce nebo je jejich poměr 2: 1). Vezměte glibenklamid 30 minut před jídlem.
Účinnost ionizované formy glibenklamidu je 50 až 75% obvyklé formy při použití stejné dávky. Mikronizovaný glibenklamid se začne aktivně absorbovat do 5 minut po požití a interval mezi podáním léku a jídlem se může snížit. Maximální koncentrace léčiva v krvi je také zaznamenána dříve, což se shoduje s vrcholem postprandiální glykémie. Účinek této formy glibenklamidu trvá přibližně 24 hodin, což umožňuje stimulovat sekreci inzulínu během dne a snižuje riziko hypoglykemie.
Glipizid - je také reprezentován dvěma formami s různou kinetikou: tradiční a retardovaná forma GITS 1 (glibenez retard *).
Lék je předepsán v dávce 2,5 až 20 mg denně, rozdělených na dvě dávky. Glipisid ve formě gastrointestinálního terapeutického systému se užívá 1 den denně. Rozdíl této formy spočívá ve struktuře tablety, jejíž jádro se skládá ze dvou vrstev obklopených polopropustnou membránou pro vodu. Jedna z vrstev jádra obsahuje léky, druhé - neutrální látky s vysokou osmotickou aktivitou. Voda, která proniká do léčebné formy, se hromadí v osmotické vrstvě, která expanduje postupně "vymačká" účinnou látku ven přes nejmenší díry na povrchu tablety vyrobené pomocí laseru. Tím je zajištěno rovnoměrné uvolňování léku po celý den a snižuje se riziko hypoglykémie. Léčba ve zpomalené formě začíná působit 2-3 hodiny po podání, maximální je dosaženo po 6-12 hodinách
GITS - gastrointestinální terapeutický systém.
Koncentrace léků v plazmě se dosahuje v 50. den léčby. Jídlo téměř neovlivňuje kinetiku a farmakodynamiku tohoto léku.
Gliclazid (diabeton MB *) je z hlediska efektivity poněkud nižší než glibenklamid, ale spolu se stimulací pankreatických β-buněk dokáže zlepšit mikrocirkulaci a reologické vlastnosti krve. Lék stimuluje převážně počáteční fázi sekrece inzulínu. Gliclazid se užívá 2krát denně. Existuje forma s modifikovanými vlastnostmi - diabeton MB *, který má téměř 100% biologickou dostupnost, podávaný 1krát denně (účinná dávka pro užívání této formy léku je 2krát nižší než u léčby běžným gliclazidem).
Glimepirid (amaril *) interaguje s jiným receptorem než sulfonylmočovinovým receptorem, zatímco uvolňování inzulinu při jeho užívání je 2,5-3krát rychlejší než u glibenklamidu (mechanismus stimulace β-buněk u obou léčiv je stejný). Kromě toho dochází ke zvýšení sekrece inzulínu až po jídle (v přítomnosti glukózy), takže při užívání glimepiridu nedochází téměř k hypoglykémii. Léčivo se vyrábí v tabletách 1, 2, 3, 4 a 6 mg, což vytváří další pohodlí při aplikaci; navíc může být podávána pouze jednou denně.
Glykvidon je téměř úplně (95%) odvozený z výkalů, což vám umožňuje aplikovat tento lék na CRF. Glikvidon - jediný PSSP, který lze předepisovat pacientům s těžkou diabetickou nefropatií.
17.3. KLINICKÁ FARMAKOLOGIE BIGUANIDŮ
Farmakodynamika. Biguanidy se používají k léčbě slabých nebo středně závažných typů diabetu typu II u pacientů se zvýšenou tělesnou hmotností. Nemají vliv na uvolňování inzulinu, ale v přítomnosti těchto látek zvyšují stupeň využití glukózy v tkáních. Biguanidy snižují tvorbu glukózy z glykogenu v játrech a zpomalují vstřebávání sacharidů ve střevě. To vše umožňuje kombinaci biguanidů a sulfonylmočovinových přípravků.
Biguanidy snížit adipogenezi a triglyceridů koncentraci v krvi, ale zvýšení lipolýzy, koncentrace volných mastných kyselin a glycerolu. (Použití metforminu u pacientů s MS, viz podrobnosti v kapitole 16.)
Farmakokinetika. Drogy v této skupině se liší v krátkém trvání účinku, vylučují se hlavně ledvinami (Tabulka 17-6).
Tabulka 17-6. Farmakokinetika biguanidů
Biologická dostupnost nejčastěji používaného léku této skupiny - metforminu - je 50-60%. Při jmenování v dávce přesahující 3 g nedochází k dalšímu zvýšení hypoglykemického účinku. Metformin se užívá současně s jídlem.
NLR. Biguanidy zvyšují anaerobní glykolýzu, tvorbu laktátu a pyruvátu v krvi a mohou způsobit kyselou laktátovou acidózu. Současně s porušením absorpce glukózy v tenkém střevě snižují absorpci aminokyselin, žlučových kyselin, vody, vitamínu B12, kyselina listová. Je nepřípustné užívat biguanidy u pacientů, kteří ve stravě konzumují fruktózu, kvůli vysoké pravděpodobnosti laktátové acidózy. Při užívání metforminu je pozorováno nejnižší riziko vzniku laktátové acidózy.
Při léčbě biguanidy se může objevit fotosenzitivita, nevolnost, kovová chuť v ústech a zvracení. Kromě toho může použití těchto léčiv způsobit zvýšení aktivity jaterních enzymů (alkalická fosfatáza) a rozvoj cholestázy. Nicméně tyto jevy zmizí samy o sobě během 5-6 týdnů po stažení léku. NLR zahrnuje také leukopenii a agranulocytózu.
Interakce. Salicyláty a sulfonylmočoviny léčí účinek biguanidů.
17.4. KLINICKÁ FARMAKOLOGIE PERORÁLNÍCH PŘÍPRAVKŮ OLEJOVÉHO SLOŽENÍ CUKRU DALŠÍCH FARMAKOLOGICKÝCH
Tato skupina PSSP zahrnuje pseudo tetrasacharidy (acarbo-for), které kompetitivně interagují s trávicími enzymy (sacharóza, maltáza, dextraz), zpomalují procesy fermentace a absorpci di-, oligo- a polysacharidů, což pomáhá snížit hladinu postprandiální hyperglykémie. Akarbóza je nejúčinnější u pacientů s izolovanou postprandiální hyperglykemií a normální koncentrací glukózy v krvi nalačno.
Pro nežádoucí účinky těchto léků zahrnují nadýmání a průjem (Střevní mikroflóra aktivace spojena s vysokým obsahem sacharidů ve stolici).
Samotná akarbóza nezpůsobuje hypoglykemii, ale může potenciovat hypoglykemický účinek jiných PSSP.
(O použití akarbózy u pacientů s MS - viz kapitola 16.)
Prandiální glykemické regulátory
Na ruském trhu jsou léky této skupiny zastoupeny jarní jílovinou (další drogou této skupiny je nateglinid). Stejně jako deriváty sulfonylmočoviny stimulují tyto léky sekreci inzulínu pankreatickými beta-buňkami, ale pro tento účel používají jiný receptor než sulfonylmočovina. Je-li to možné tato stimulace buněk jen v přítomnosti glukózy (koncentrace glukózy v> 5 mg / l) a účinnost repaglinidu několikanásobně vyšší, než je účinnost sulfonylmočovin.
Repaglinid se rychle vstřebává z gastrointestinálního traktu, nástup účinku je pozorována během 5-10 minut po podání, což umožňuje kombinovat s jídlem. Maximální plazmatická koncentrace se dosahuje po 40-60 minutách a trvání účinku nepřesahuje 3 hodiny. Parametry kinetiky repaglinidu umožňují účinně kontrolovat postprandiální hyperglykémii s minimálním rizikem vzniku hypoglykemických stavů. Výstupní oprava
glinid 90% žluče, což umožňuje předepisování léku pacientům se zhoršenou funkcí ledvin.
Repaglinid je před jídlem předepsán v dávce 0,5 až 4 mg (2-4 krát denně). Pokud pacient nebude jíst, měla by být další dávka zrušena.
Účinkem thiazolidindionů (pioglitazon, rosiglitazon) je zvýšení citlivosti tkání na inzulín. Nicméně, na rozdíl od biguanidů, léky thiazolidindionového typu působí na transkripci genů odpovědných za přenos inzulinových účinků do buněk, a proto trvají několik měsíců, než si uvědomí jejich účinky. Přípravky této skupiny nezpůsobují hypoglykemii, takže je lze bezpečně kombinovat s inzulínem a PSSP.
Pioglitazon předepisovaný 1krát denně, bez ohledu na jídlo, během léčby je nutný pro kontrolu aktivity jaterních enzymů.
Vildagliptin - nový dipeptidylpeptidázy-4 inhibitoru, který zlepšuje kontrolu glykemie opravuje poškozená funkce pankreatických p-buněk, čímž se zvyšuje sekreci inzulinu a snižuje sekreci glukagonu. Lék není biotransformován za účasti cytochromu P-450 a lékové interakce s nejčastěji předepsanými léky také nebyly zjištěny.
Diabetes typu 2: dieta a léčba
Diabetes mellitus typu 2 je forma onemocnění nezávislá na inzulínu, jejíž příčinou je ztráta citlivosti tkáňových buněk pacienta na inzulín produkovaný pankreasem a také zvýšení hladiny krevního cukru.
Inzulínová rezistence těla na inzulín má dva stupně závažnosti onemocnění: absolutní (diabetes typu 1) a relativní (diabetes typu 2).
Příčiny onemocnění a které jsou ohroženy pacienty?
Podle statistik má mnoho pacientů s diabetem typu 2 nadváhu, stejně jako starší lidé.
Pouze 8% pacientů má normální tělesnou hmotnost.
Zpravidla člověk odhalí kombinaci dvou nebo více rizikových faktorů pro vznik nemoci.
Zvažte faktory, které zvyšují riziko vzniku onemocnění:
- Genetická predispozice. V přítomnosti diabetu 2. typu onemocnění u jednoho z rodičů zdědit pravděpodobnost je 30%, pokud jsou oba rodiče jsou nemocní, riziko se zvyšuje na 60%. Zděděná je zvýšená citlivost na látku, která zvyšuje produkci inzulínu, která se nazývá enkefalin.
- Obezita, nadváha, zneužívání škodlivých produktů.
- Traumatické poškození pankreatu.
- Pankreatitida způsobuje poškození beta buněk.
- Časté stresy, deprese.
- Nedostatečná fyzická aktivita, převaha tukové tkáně přes sval.
- Přenášené viry (neštovice, příušnice, zarděnka, hepatitida) - vyvolávají vývoj onemocnění u lidí s dědičnou predispozicí.
- Chronická onemocnění.
- Starší věk (nad 65 let).
- Hypertenze a zvýšená koncentrace triglyceridů v krvi v důsledku zneužití tučných potravin.
Metody diagnostiky
U osob, které spadají pod jeden z výše uvedených rizikových faktorů, se provádí komplex laboratorních testů, které umožňují včas identifikovat onemocnění.
Pokud jste vystaveni riziku, je nutné provádět testy jednou za rok.
Pokud je podezření uděleno následující testy:
- stanovení koncentrace glukózy v kapilární krvi;
- glukózová tolerance - test na včasnou detekci onemocnění;
- glykovaného hemoglobinu v krvi.
Krevní test na diabetes 2. typu je pozitivní, pokud:
- hladina kapilární krevní glukózy přesahuje 6,1 mmol / l;
- ve studii o toleranci, 2 hodiny po podání glukózy, její hladina je vyšší než 11,1 mmol / l, s obsahem glukózy 7,8-11,1 mmol / l, diagnostikována prediabetika, což vyžaduje další vyšetření pod dohledem terapeuta;
- s obsahem 5,7% glycovaného hemoglobinu, je osoba považována za zdravou, koncentraci vyšší než 6,5% - diagnóza je potvrzena, střední hodnoty - vysoké riziko vývoje.
V kterém případě jsou injekce potřebné?
V závažných případech onemocnění, spolu s léky, jsou předepsány injekce inzulínu. Tudíž tato forma onemocnění může být závislá na inzulínu, což ztěžuje život.
V závislosti na tom, jak je tělo schopno kompenzovat poruchy metabolismu sacharidů, existují tři stadia onemocnění:
- Reverzibilní (kompenzační).
- Částečně reverzibilní (subkompenzátor)
- Metabolismus sacharidů je nevratně narušen - fáze dekompenzace.
Symptomy
Existuje mnoho případů, kdy je nákaza náhodně zjištěna během rutinního vyšetření, když se provede krevní test na cukr. Častěji se objevují příznaky u lidí s nadváhou a těch, kteří překročili 40letou hranici.
Související značky:
- časté bakteriální infekce způsobené sníženou imunitou;
- končetiny ztrácejí normální citlivost;
- na kůži se objevují špatně hojivé vředy a erozivní formace.
Léčba
Je léčena diabetem typu 2? K této otázce se ptal každý nemocný.
Stávající standardy pro léčbu diabetes mellitus typu 2 považují za hlavní cíl dosažení těchto cílů:
- eliminace příznaků;
- nižší hladina cukru v krvi;
- kontrola metabolismu;
- prevence exacerbací a komplikací;
- zajištění nejvyšší možné životní úrovně;
K dosažení těchto cílů můžete dodržovat doporučení typu 2 diabetes:
- Dieta;
- Doporučená fyzická aktivita;
- Nezávislé monitorování stavu pacienta;
- Vyučování pacientských životních dovedností s diabetem.
Pokud je dietní terapie neúčinná, je předepsána další léková terapie.
Léčba léčby diabetes typu 2: léky, které snižují cukr
Moderní farmakoterapie diabetes mellitus 2 nabízí mnoho různých léků, které snižují cukr. Vymezení léčiv se zaměřuje na laboratorní parametry a obecný stav pacienta. Zvažte závažnost onemocnění a přítomnost komplikací.
Skupiny léků předepisovaných pacientovi s diabetem typu 2 ke snížení hladiny cukru (glukózy) v krvi:
1.Sulfonylmočovinové deriváty - mají dvojí účinek: snižují imunitní odolnost buněk inzulínem a zvyšují jeho sekreci.
V některých případech může dramaticky snížit hladinu cukru v krvi.
Předepište lék: glimeperid, chlorpropamid a glibenklamid atd.
2. Biagunidy. Zvyšuje náchylnost svalové tkáně, jater a tukové tkáně k inzulínu.
Hmotnost je snížena, lipidový profil a viskozita krve jsou normalizovány.
Metformin je předepsán, ale způsobuje nežádoucí účinky, poruchy žaludku a střev a laktátovou acidózu.
3. Deriváty thiazolidinonu snižují hladiny glukózy, zvyšují citlivost buněčných receptorů a normalizují lipidový profil.
Předepište lék: rosiglitazon a troglitazon.
4. Incretiny zlepšují funkci beta buněk pankreatu a sekrece inzulínu, inhibují uvolňování glukagonu.
Předepište léčivo: glukagon-podobný peptid-1.
5. Inhibitory dipeptidyl peptidias 4 zlepšují sekreci inzulínu závislou na glukóze zvýšením citlivosti pankreatických beta buněk na vstup glukózy do krve.
Předepište lék - vildagliptin a sitagliptin.
6. Inhibitory alfa-glukosidázy narušují absorpci sacharidů ve střevech, snižují koncentraci cukru a potřebu injekcí.
Předepište léčivo Miglitol a Acarbose.
Kombinovaná terapie zahrnuje jmenování 2 nebo více léčiv současně. Tento typ způsobuje méně nežádoucích účinků než užívání jediného léku ve velké dávce.
Moderní metody léčby diabetu 2. typu
Moderní léčba diabetu typu 2 zahrnuje lékaře, kteří dosahují následujících cílů:
- stimulovat produkci inzulínu;
- snižuje odolnost tkání proti inzulínu (odpor);
- snižuje rychlost syntézy sacharidových sloučenin a zpomaluje proces jeho absorpce střevní stěnou;
- napravit nerovnováhu lipidových frakcí v krevním řečišti.
Zpočátku se používá pouze 1 lék. Následně kombinujte příjem několika. S progresí onemocnění, špatným stavem pacienta a neúčinností předchozích léků je předepisována inzulinová terapie.
Fyzioterapie a ozonová terapie
Léčba ozonem zaujímá hodně místa v hodnocení léčby, protože je prokázána účast a pozitivní účinek ozonu na tělo:
- zvyšuje propustnost buněčných membrán, což zvyšuje tok sacharidů do tkáně a eliminuje nedostatek energie při současném snížení poruchy proteinů;
- aktivuje výměnu glukózy v červených krvinkách (erytrocytech), což umožňuje zvýšení saturace tkání kyslíkem;
- posiluje cévní stěnu;
- Zvláště účinné při ischemické chorobě srdce a při ateroskleróze u starších pacientů.
Existují však také nevýhody v terapii ozonem: může potlačit imunitu pacienta, která může vyvolat vývoj chronických infekcí a puchulárních kožních lézí.
Průběh léčby je až 14 procedur zahrnujících intravenózní podávání fyziologického roztoku, který je podroben ozonizaci. Používají se také klystýry.
Jako fyzioterapie v diabetu používejte tyto:
- elektroforéza;
- magnetoterapie;
- akupunktura;
- hydroterapie;
- fyzioterapie.
Jak zacházet s diabetem typu 2 s výživou?
Léčebné režimy pro diabetes mellitus typu 2 s dieta jsou založeny na následujících zásadách:
- vyloučení ze stravy rafinovaných sacharidů (džemy, dezerty a med);
- příjem tuků by měl splňovat 35% denních potřeb;
- počítání počtu jednotek chleba a přizpůsobení stravy doporučením lékaře.
Mnoho pacientů má určitý stupeň obezity, a proto dosažení úbytku hmotnosti může být dosaženo snížením glykémie (glukózy), což často odstraňuje potřebu léčebného léčení této nemoci.
Dieta terapie - hlavní část léčby. Podíl proteinů ve stravě by měl být 20%, 30% tuku a 50% sacharidů. Doporučuje se rozdělit příjem jídla o 5 až 6krát.
Vláknina ve stravě
Povinný stav terapeutické stravy - přítomnost vlákniny.
Bohaté vlákno:
Zahrnutí guar-guaru, vlákniny a pektinu do stravy poskytuje vynikající výsledek. Doporučené dávkování je 15 gramů denně.
Co je jednotka pečiva
Praktický význam chlebové jednotky spočívá ve skutečnosti, že může být použit k určení dávky injekcí pro orální podání. Čím více spotřebovaných chlebových jednotek, tím větší je dávka podávaná pro normalizaci hladiny glukózy v těle.
Pro přesný výpočet XE byly sestaveny speciální tabulky obsahující seznam potravin povolených pro diabetiky a jejich korespondenci s uvedenými jednotkami.
Můžete dosáhnout přesného výpočtu hladiny cukru po konzumaci sacharidů pomocí tohoto vzorce:
1 XE = 1,5 nebo 1,9 mmol / l sakh.
Lidové prostředky
Lidské prostředky lze považovat za doplněk k hlavní terapii.
Poplatek za léčivé byliny se doporučuje nahradit každých 60 dní. Léčivé byliny zabraňují komplikacím a přispívají ke zlepšení celého organismu.
Zřetelný účinek je pozorován měsíc po systematickém podání.
Užitečné video
Jaká léčba se považuje za nejúčinnější? Podívejte se na video:
Cíle terapie
Hlavním cílem léčby diabetes mellitus typu 1 a 2 je zachovat kvalitu života pacienta a normalizovat metabolismus. Je důležité zabránit vývoji komplikací, přizpůsobit člověka životu, s přihlédnutím k této složité diagnóze. Správné zacházení odkládá výskyt závažných důsledků.