Glykokalicin co je to

• Prevence

METODA IMUNO-ENZYMU PRO STANOVENÍ GLYKOCALYCINU - FRAGMENTU TROMBOCYTŮ GLYOPROTEINU 1B. HODNOCENÍ ZTRÁTY TROMBOCYTŮ V ZDRAVOTNÍM TOKU A DIFERENČNÍ DIAGNOSTIKY PLÁTENÝCH

Byla vyvinuta metoda pro stanovení glykokalicinu, fragmentu destičkového glykoproteinu Ib. Obsah glikokalitsina v krevní plazmě se zvyšuje s trombocytemií, snížena o trombocytopenie, způsobené selháním produkce krevních destiček, ale ne v imunitní trombocytopenie, vyplývající ze zvýšené destrukci destiček. Obsah glykokalicinu v plazmě je tedy indikátorem obratu krevních destiček a vyvinutá metoda může být použita pro diferenciální diagnostiku trombocytopenie. Glikokalitsin je velký (molekulová hmotnost 125 kDa) extracelulární proteolytické fragment jedné z hlavních membránových proteinů z krevních destiček - glykoproteinu Ib, von Willebrandův faktor receptor, který je také jedním z trombinu receptoru na povrchu destiček. GK se štěpí z destičkové membrány působením různých proteáz, včetně některých intracelulárních Ca2 + -připravených proteáz uvolňovaných po destrukci destiček. HA v krevní plazmě zdravých dárců byl poprvé objeven v roce 1984, obsah GC v plazmě se zvyšuje u patologických stavů spojených se zvýšenou produkcí krevních destiček a trombocytémie, a snižuje se trombocytopenie způsobené nedostatečnou produkci krevních destiček. Při trombocytopenii způsobené zvýšenou destrukcí krevních destiček zůstává hladina HA v plazmě téměř nezměněna. Na základě těchto údajů naznačuje, že přítomnost HA v plazmě je výsledkem destrukce destiček v retikuloendoteliálního systému sleziny, a jeho obsah odráží obecné úrovně oběhu krevních destiček v krevním oběhu. Účelem této práce bylo vyvinout imunoenzymatickou metodu pro stanovení plazmatické HA a její schválení pro diferenciální diagnostiku trombocytopenie.

Vydání: Bulletin experimentální biologie a medicíny
Rok vydání: 1999
Hlasitost: 4s.
Další informace: 1999.-N 10.-C.476-479. Bible 9 jmen
Zobrazení: 390

Trombocytopenie Text vědeckého článku o oboru "Medicína a zdravotní péče"

Abstrakt vědeckého článku o medicíně a veřejném zdraví, autora vědecké práce - Vasilyev S. A., Vinogradov V. L., Mazurov A. V., Marková M. L.

Je prezentován přehled patogeneze, diferenciální diagnózy a léčebných strategií pro různé typy trombocytopenie. Dva hlavní mechanismy pro vývoj trombocytopenie jsou snížená produkce a zvýšená spotřeba krevních destiček. Snížená produkce krevních destiček, megakaryocyty způsobil deprese (produktivní trombocytopenii), obvykle spojené s aplastické anémie, různých forem leukémie a myelodysplasie, a cytostatické léčby. Zvýšená spotřeba krevních destiček může být způsobeno automatickým / nebo aloprotilátek, které se vážou na krevní destičky a podporovat jejich rychlé odstranění prostřednictvím retikuloendoteliálního systému sleziny nebo jater (idiopatická trombocytopenická purpura, drogová trombocytopenie, neonatální aloimunitní trombocytopenická purpura a jiné formy imunitní trombocytopenie). Zvýšená spotřeba krevních destiček v důsledku trombózám vedoucí k trombocytopenie (neimunní spotřeby trombocytopenie) syndromu disseminirovanogo intravaskulární koagulace, trombotická trombocytopenická purpura a hemolytický uremický syndrom. Dědičné formy trombocytopenie způsobené vrozenými vadami produkce krevních destiček a / nebo abnormality von Willebrandova faktoru. Mnohé z nich jsou spojeny se zhoršenou morfologií a funkcí trombocytů. generace Defekt destiček je považován za příčinu jejich nízkého obsahu v krvi během větší hereditární trombocytopenie (nekomplikované rodina trombocytopenie, TER-syndrom a kol.), ale některé z nich jsou pozorovány nebo očekává zvýšená spotřeba krevních destiček (ViskottaOldricha syndrom, destička-typu nebo lib onemocnění Villebranada, Bernarasoulího syndrom). Laboratorní metody použité pro diferenciální diagnostiku trombocytopenie zahrnují: automatické a vizuální součet počtu krevních destiček, megakaryocyty analýza vzorků kostní dřeně, studie o morfologii a funkci krevních destiček, a stanovení krevních destiček autoprotilátek antigenovmisheney analýza, stanovení životního cyklu a studium destiček. Pro léčbu trombocytopenie produktivní spotřeby trombocytopenie (imunitní a neimunních formy) a hereditární trombocytopenie se doporučují různé strategie, včetně transfúze trombocytů, imunosupresivní a cytostatická terapie, splenektomie apod.).

Související témata v lékařském a zdravotním výzkumu, autorem vědecké práce jsou Vasilyev SA, Vinogradov VL, Mazurov AV, Marková M.L.,

Trombocytopenie

Patogeneze, diferenciální diagnostika a léčebné strategie trombocytopenií jsou přezkoumány. Dva hlavní mechanismy odpovědné za rozvoj trombocytopenie se mohou rozlišovat produkcí a zvyšovat spotřebu krevních destiček. Pokles produkce trombocytů (trombocytopenie) je obvykle spojen s aplastickou anémií, různými formami leukemie a myelodysplázie nebo cytostatickou terapií. Zvýšená spotřeba může být indukována autoand / nebo aloprotilátek, které se vážou k destičkám a stimulují jejich rychlé navrácení retikuloendoteliálního systému sleziny a jater (idiopatická thrombocytopenis purpury, druginduced trombocytopenie, neonatální aloimunitní trombocytopenická purpura a jiné formy imunitní trombocytopenie). Thrombocytopenický trombocytopenický trombocytopenický syndrom a trombocytopenický syndrom. Dědičná forma trombocytopenie je způsobena vrozenými vadami faktoru trombocytů. Mnohé z nich jsou také spojeny se zhoršenou morfologií a funkcí trombocytů. Hepherická trombocytopenie (syndrom TAR, syndrom trombocytopenie, typ a typ trombocytů) IIb von Willebrandova nemoc, BernardSoulierův syndrom). Pro analýzu trombocytopenií se může použít k určení procesu počítání krevních destiček, lze je vzít v úvahu. rozpětí a obrat. Pro léčbu zdravých, zdravých a neimunitních forem a dědičných trombocytopenií se doporučují různé strategie (mezi ně patří transfúze krevních destiček, imunosupresivní a cytostatická terapie, antitrombotická terapie, splenektomie a další).

Text vědecké práce na téma "Trombocytopenie"

Vasiliev S.A.1, Vinogradov V.L.1, Mazurov A.V.2, Markova M.L.1

1FGBU Hematologické výzkumné středisko Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, Moskva

2 ruský kardiologický výzkumný a výrobní komplex Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, Moskva

Shrnutí: Uvádí se přehled patogeneze, diferenciální diagnostiky a léčebných postupů různých typů trombocytopenie. Byly zjištěny dva hlavní mechanismy pro vývoj trombocytopenie - snížení produkce a zvýšení spotřeby krevních destiček. Snížená tvorba krevních destiček způsobená depresí megakaryocytů (produktivní trombocytopenie) je obvykle spojena s aplastickou anémií, různými formami leukemie a myelodysplázie, stejně jako s cytostatickou terapií. Zvýšená spotřeba krevních destiček může být způsobeno automatické a / nebo-alloan Titel, který se váže k destičkám a podporovat jejich rychlé odstranění prostřednictvím retikuloendoteliálního systému sleziny nebo jater (idiopatická trombocytopenická purpura, drog Trom botsitopeniya, neonatální alloimunitní trombocytopenická purpura a jiné formy imunitní trombocytopenie). Zvýšená spotřeba trombocytů v důsledku intravaskulární trombózy vede k syndromu diseminované intravaskulární koagulace, trombotické trombocytopenické purpury a hemolytického uremického syndromu k trombocytopenii (trombocytopenie neimunní konzumace). Dědičné formy trombocytopenie jsou způsobeny vrozenými vadami tvorby destiček a / nebo anomálií von Willebrandova faktoru. Mnoho z nich je spojena s poruchou morfologie a funkce trombotsitov.Defekt destiček výroba je považován za příčinu jejich nízkého obsahu v krvi během větší dědičné trom-botsitopeny (nekomplikované rodiny trombocytopenie, TER-syndromu et al.), Ale některé z nich jsou pozorovány nebo předpokládá zvýšené spotřebě (Wiskott-Aldrichův syndrom, typ destiček nebo typ IIb Willebranadovy choroby, Bernard-Soulierův syndrom). Použité laboratorní metody

provozován při diferenciální diagnostice trombocytopenie zahrnují: automatické a vizuální součet počtu krevních destiček, megakaryocyty analýza vzorků kostní dřeně, studie na morfologii a funkci krevních destiček, a stanovení krevních destiček autoprotilátek cílit analýzu pro antigen, stanovení životního cyklu a studium destiček. Pro léčbu produktivní trombocytopenií, konzumace trombocytopenie (imunitní a neimunní formy) a dědičná trombocytopenie se doporučují různé strategie, včetně transfúze krevních destiček, imunosupresivní a cyto-statická léčba, splenektomie apod.).

Klíčová slova: trombocytopenie, destičky, megakaryocyty, hemoragický syndrom, idiopatická trombocytopenická purpura, autoprotilátky, destičkové antigeny.

Trombocyty nebo krevní destičky jsou nejaderné prvky krve, jejichž hlavní funkcí je zajistit úplnou hemostáze v krevním oběhu lidského těla. Jednou z hlavních anomálií krevních destiček je jejich kvantitativní selhání. Pokles počtu krevních destiček v krvi pod normální rozmezí (normální počet krevních destiček v krevní oběhové kanyle je 150000-400000 v 1 μl) se nazývá trombocytopenie [7]. Klinické příznaky trombocytopenie, které se projevují zvýšeným krvácením, se však obvykle vyskytují s poklesem počtu krevních destiček pod 50 000 na μL. Pro trombocytopenie (stejně jako jiných poruch destiček hemostázy) Charakteristika typu mikrocirkulace s přítomností hemoragický syndrom modřiny, ekchymóza, petihy, nosní a krvácení dásní, menoragie bohaté a dlouhé, a s prodloužením doby krvácení, kdy vzorky Ivy nebo Duke. Vývoj hemoragického syndromu s

Vasiliev S.A. • [email protected] • (495) 613-26-81

počet krevních destiček v krvi vyšší než 50 000 na μl je nejčastěji spojen s funkčními vadami krevních destiček. Kritická pro výskyt nebezpečného, ​​spontánního krvácení je považována za prahovou hodnotu 10 000 až 20 000 na μl [4].

Na mechanismus trombocytopenie lze rozdělit do následujících: Produktivní trombocytopenie, která je spojena s poruchou tvorby krevních destiček v kostní dřeni, trombocytopenie v důsledku zvýšené destrukce spotřeby destiček do oběhu nebo orgánů makrofágů systém, chov trombocytopenie pozorován po velkých ztrát krve a trombocytopenie distribuce v důsledku zvýšené sekvestrace destiček v slezině během splenomegalie [7]. Mezi topeny destiček vyvolané zvýšenou spotřebu zničení / krevních destiček, typicky emitují dvě hlavní skupiny - imunitní tvar, vyvíjí v důsledku výroby automobilových nebo aloprotilátky proti krevním destičkám, a preimunních forem, které často zprostředkované zvýšené spotřebě destiček v důsledku tvorby intravaskulárního-trombotickou. V samostatné skupině lze rozlišit dědičnou trombocytopeniu, která je mnohem méně častá a často spojená s kvalitativními vadami krevních destiček, tj. s trombocytopatií. Předpokládá se, že většina dědičná trombocytopenie je způsobena narušenou tvorbou destiček, existují však formy se zvýšenou spotřebou / destrukcí a smíšenými variantami (viz tabulka 1) [4, 7, 17, 19].

Trombocytopenie způsobená sníženou tvorbou krevních destiček (produktivní)

Produktivní trombocytopenie se vyskytuje u různých patologií krevního systému, u kterých je potlačena megakaryocytová výživa kostní dřeně. Taková onemocnění zahrnují: aplastická anemie, různé formy leukémie-ních procesů (akutní i chronické), myelo-dysplastické syndromy, syndrom akutního ozáření, cytostatické onemocnění s chemoterapií a radiační terapií, získané amegakariotsitarnaya trombo-cytopenie (částečné trombotsitarnorostkovaya aplazie ), metastázy rakoviny v kostní dřeni atd.

Všechny typy produktivní trombocytopenie jsou charakterizovány prudkým zúžením nebo nepřítomností trombotického vývoje na pozadí charakteristických změn struktury kostní dřeně, typických pro určitou formu krevního patologického onemocnění. Takže u aplastické anémie na pozadí pancytopenie v periferní krvi je podle údajů trepanobiopsy charakteristické zúžení předmostí aktivní kostní dřeně s nahrazením dutiny kostní dřeně mastnou tkání (tukovou kostní dřeně). Současně v kostní dřeni megakaryocyty téměř zcela chybí.

1. Trombocytopenie způsobená sníženou tvorbou krevních destiček (produktivní) _

2. Trombocytopenie způsobená zvýšenou destrukcí nebo konzumací krevních destiček

3. Trombocytopenie po masivním krvácení (zředění) _

4. Trombocytopenie se splenomegalií (sekvestrace)

5. Dědičná trombocytopenie Nejčastěji produktivní, existují však formy se zvýšeným zničením / spotřebou a smíšenými možnostmi

Tabulka 1. Klasifikace trombocytopenie.

S hematologických zhoubných nádorů mielodepressivnym s lézí kostní dřeně (různé typy leukémie, myelodysplastického syndromu) v trepanate obvykle stanovena výrazný hyperplázie nahrazení aktivní dřeně tělních dutinách leukemické buňky. Současně je počet mega-karyocytů také výrazně snížen nebo zcela nepřítomen (méně než 1-2 megakaryocyty jsou detekovány v trepanátu). V chronických onemocnění je limfoproliferativ-vání Hlavním důvodem pro obsah krevních destiček snížení v krevním řečišti (často mírné) také potlačení megakaryocytů v kostní dřeni, i když autoimunitní připevňovací komponenty mohou zvětšit hloubku od destiček zpěvu [16]. Výrazné snížení koncentrace krevních destiček v krvi (často pod 20 000 v μL) se často objevuje po chemoterapii nebo radiační terapii pro jakoukoliv formu hemoblastózy.

Částečná amegakaryocytární trombocytopenie (aplazie růstových destiček) je charakterizována prudkým poklesem hladiny krevních destiček v krvi s normálním počtem červených a bílých buněk. Zároveň v kostní dřeni, podle biopsie trepano, na pozadí normálního poměru aktivní kostní dřeně a mastných dutin, s bezpečností všech hematopoietických zárodků, je počet megakaryocytů výrazně snížen nebo nejsou detekovány.

V genezi trombotického syndromu pozorované u B12-anémie z nedostatku, a / nebo nedostatkem deficience kyseliny listové, je také fenomén produkce krevních destiček v kostní dřeni, která je v kombinaci s určitým snížením odporu membrány krevních destiček. Na rozdíl od jiných druhů destiček-sing-produktivní v tomto případě je počet megakaryocytů není snížena, a megakaryocytů neúčinnost způsobené narušením v zrání megakaryocytů, které se mohou před krokem tvorby destiček zemřou. Diagnóza se provádí na základě charakteristických megaloblastických změn v jiných liniích buněk kostní dřeně.

Mezi produktivní trombocytopenií patří také některé z dědičných trombocytopenie-

v nichž jsou geneticky stanoveny poruchy tvorby destiček v kostní dřeni.

Pro diagnostiku trombocytopenie produktivní, je třeba nejprve mít přesné informace o stavu megakaryocyt-trombotsitar klíčků-ných na základě výzkumu dynamiky krve počítat s počtem krevních destiček a studovat povahu krve kostní dřeně, podle sternálním defektu a trepanobio-PSII. Jedním z nových technik, které mohou být užitečné pro diferenciální diagnostiku produktivního trombocytopenií je definice plazma glikokalitsina - fragment glykoproteinu (GP) 1b destiček štěpen povrchu destiček při jejich zničení ve slezině [9,10]. Obsah glykokalicinu odráží obrat trombocytů v krevním řečišti a jeho množství v plazmě klesá s produktivní trombocytopenií, na rozdíl od trombocytopenie spotřeby / destrukce, u které tento indikátor zůstává v normálním rozmezí nebo se zvyšuje (viz tabulka 5). Mělo by však být poznamenáno, že v některých formách leukémií, zejména myeloidních leukémií, když glikokalitsina množství v plazmě se může zvýšit v důsledku nespecifické štěpení z povrchu destičky glikokalitsina proteáz zveřejněných destrukci nádorových buněk. Vzhledem k tomu, že produktivní trombocytopenie je nejčastěji jen jedním z projevů různých hematologických patologií, které způsobují potlačení megakarytocytické řady, diagnóza základního onemocnění je jistě důležitá.

Při léčbě amegakaryocytární trombocytopenie je hlavní metodou náhrada krevních destiček. Indikace pro transfúzi krevní destičky je pokles hladin krevních destiček pod 20 000 pL, v kombinaci s progresí hemoragického syndromu. Absolutní indikací okamžité transfúze destičkové hmoty je přítomnost petechiálních krvácení na kůži obličeje a ústní sliznice (hrozba krvácení do mozku). Pro prevenci hemoragického syndromu u pacientů léčených vysoko dávkou polychemotherapy nebo u pacientů podstupujících transplantaci kostní dřeně se plánované transfúze krevních destiček provádí 2-3x týdně (6-8 dávek nebo 4-6 miliard buněk na transfuzi). Pacienti užívající časté transfúze krevních destiček, například takové choroby jako Aplast Env anémie, částečné trombotsitarnorostkovaya aplazie a kol., Metoda, která umožňuje výrazně snížit množství transfuze krevních destiček je intravenózní podávání léků, které mají antifibrinolytikum aktivitu (tranexamová kyselina, kyselina e-aminokapronová atd.). Samozřejmě, radikální a efektivní metoda

Domovem amegakaryocytární trombocytopenie je terapie hlavního onemocnění vedoucího k nedostatku krevních destiček.

Trombocytopenie v důsledku zvýšené destrukce / spotřeby destiček

Jak bylo uvedeno výše, trombocytopenie způsobená zvýšenou destrukcí a / nebo konzumací krevních destiček může být rozdělena na dvě velké skupiny - imunní a neimunní. Imunitní trombocytopenie vyvinut jako výsledek těla rozvíjející auto- nebo aloprotilátek proti krevních destiček a tím urychlené zničení destiček protilátek senzitizovaných ve slezině makrofágů systému a / nebo jater [8]. Neimunní formy jsou nejčastěji spojeny se zvýšenou konzumací krevních destiček v krevním oběhu v důsledku intravaskulární trombózy a agregace krevních destiček. Jedním z klíčových příznaků jak imunitní, tak i neimunní konzumace trombózy a cytopenie, která je odlišuje od produktivní trombocytopenie, je normální a někdy zvýšený obsah megakaryocytů v kostní dřeni.

V závislosti na patogenezi, tj. mechanismus vzniku antiagregačních protilátek existuje několik forem imunitní trombocytopenie (viz tabulka 2).

Nejslavnějším a nejčastějším onemocněním této skupiny je idiopatická trombocytopenická purpura (ITP). Četnost ITP je přibližně 1/10000, zatímco v dospělosti ženy jsou nemocné 2krát častěji než muži (v dětství, dívky a chlapci se nemocí se stejnou frekvencí) [13,17]. Dříve byla diagnóza ITP považována za převážně diagnózu vyloučení jiných patologických stavů s podobnými příznaky, avšak nyní je prokázáno, že ITP je autoimunitní patologie, a proto je tato nemoc často správněji nazývána a diagnostikována jako autoimunitní trombocytopenie [1]. Protilátky v klasické autoimunitní trombocytopenii jsou produkovány proti nezměněným antigenům trombocytů, tj. důvodem jejich vzniku není změna v antigenní struktuře krevních destiček, ale porušení tolerance imunitního systému pacienta na jeho vlastní antigeny. Nejčastěji jsou autoprotilátky namířeny proti hlavním a nejvíce imunogenním proteinům destičkové membrány HP 11B-111a a HP 1B [15]. Řada článků popisuje funkčně aktivní auto-protilátky, které mohou inhibovat nebo aktivovat krevní destičky. Inhibice autoprotilátek je obvykle zaměřena na funkčně důležité destičkové receptory (SE 11B-111a, HP 1B, kolagenové receptory atd.) A mají schopnost blokovat

Charakterizace onemocnění protilátek proti destičkám

1. Idiopatická (autoimunitní) trombocytopenická purpura Autoprotilátky proti nezměněným pacientům s trombocytárními antigeny (obvykle GP 11L-111a a GP 1B)

2. Transimunní neonatální trombocytopenie Autoprotilátky matky s autoimunitní trombocytopenií pronikly do plodu

3. Hapten (heteroimunní) trombocytopenie 3.1. Léčba trombocytopenie 3.2. Trombocytopenie spojené s virovou infekcí haptenových autoprotilátek proti modifikovaných nebo cizí antigeny destiček protilátek povrch proti komplexu léčiva (heparin, chinin / chinidin, atd) antigenem destiček protilátek proti virovým antigenům imobilizovaných na krevních destičkách, nebo proti změněných antigenům krevních destiček, imunitních komplexů fixovány na destičkách

4. Alloimunní trombocytopenie 4.1. Neonatální aloimunní trombocytopenická purpura 4.2. Refrakční schopnost k transfuzi trombocytů 4.3. Posttransfúzní trombocytopenická purpura Alloantibodies proti alloantigenům plodových destiček nebo transfúzních destiček Alloantibodies matky pronikly do těla plodu. Namířené proti alloantigeny destiček plodu a otec Non destiček matkou (typicky HPA 1a) aloprotilátek proti antigenu dárce destiček (y) (typicky N1_A antigeny) protilátky proti HPA 1a alloantigen, křížově reagovat s destiček příjemce negativní pro HPA 1a antigen

Tabulka 2. Imunitní trombocytopenie.

jejich receptorovou aktivitu. Aktivace krevních destiček autoprotilátek častěji vzhledem k tomu, že protilátky mohou současně komunikovat se svým antigenem destiček (CD36, CD9, GP Ilb-IIIa) a Fc-receptorem a krevní destičky přes tento receptor stimulovat aktivaci a následné agregaci krevních destiček. Je zřejmé, že inhibiční protilátky mohou zvýšit riziko vzniku hemoragického syndromu, aktivace - riziko vzniku intravaskulární trombózy.

Autoprotilátky, které reagují s destičkami, jsou také zjištěny u některých dalších autoimunitních patologií, jako je antifosfolipidový syndrom, systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida [12]. Přítomnost takových protilátek často koreluje se sníženým počtem krevních destiček u těchto pacientů. V tomto ohledu se předpokládá, že v takových případech se trombocytopenie také rozvíjí prostřednictvím autoimunitního mechanismu charakteristického pro ITP. Navíc se například v krevním antifosfolipidovém syndromu často objevují protilátky, které reagují nejen s negativně nabitými fosfolipidy (kardiolipin) a β2-glykoproteinem I (protein vázající fosfolipid v plazmě), ale stejně jako s ITP se specifickými destičkové antigeny - GP IIb-IIIa a GP Ib. Nicméně, mějte na paměti, že v případě, že systémové autoimunitní onemocnění, například, antifosfolipidový syndrom, doprovázené trombózou, spotřeba destiček v důsledku tvorby intravaskulárního trombu může také přispívat k rozvoji trombocytopenie.

Jak je uvedeno výše, je výskyt autoprotilátek proti krevním destičkám poměrně běžný u lymfoproliferativních onemocnění a přestože v těchto patologických příčinách je hlavním důvodem snížení počtu krevních destiček v krvi inhibice megakaryocytárního kmene kostní dřeně,

kombinace imunitní komponenty zvyšuje trombocytopeniu.

Někdy se takzvaná neonatální transimunní trombocytopenie považuje za samostatnou nosologickou formu. Tato patologie se vyskytuje u novorozenců narozených matkám s autoimunitní trombocytopenií a je spojena s pronikáním mateřských autoprotilátek do plodu. Na rozdíl od aloimunní neonatální trombocytopenie se protilátky nevytvářejí kvůli antigenním rozdílům mezi matkou a plodovými destičkami a reagují s matky i dětskými krevními destičkami. Hloubka trombocytopenie novorozence závisí na závažnosti nemoci u matky. Počet krevních destiček u dítěte se obvykle normalizuje několik týdnů po porodu.

V samostatné podskupině izolované haptenové (heteroimunitní) trombocytopenie. V této patologii se vytvářejí autoprotilátky proti změněným nebo cizím antigenním strukturám na povrchu krevních destiček, které se například objevují jako důsledek vystavení účinkům léků nebo virů.

Produkce haptenových protilátek a lékové trombocytopenie je nejčastěji způsobena chininovými / chinidinovými léky (také používané jako potravinářské přídatné látky v nápojích, jako je tonikum, schweppes, některé soda) a heparin. Je známo, že chinin / chinidin se váže na GP Ib a heparin na faktor destiček IV [3,20]. Výsledné komplexy destičkových proteinů s hrtanovými léky stimulují tvorbu haptenových autoprotilátek a následnou trombocytopeniu. Léčivé trombocytopenie jsou dočasné a obvykle po ukončení léčby zmizí. Je známo, že heparinová trombocytopenie je někdy komplikována rozvojem nebezpečných

trombotické komplikace - heparinová trombotická cytopenie spojená s trombózou [20]. Předpokládá se, že příčinou intravaskulární trombózy vyvolané heparinem je interakce autoprotilátek proti komplexu heparin-trombocyty faktoru IV s Fc-receptorem krevních destiček. Tato interakce stimuluje aktivaci a následnou intravaskulární agregaci trombocytů.

Heteroimunní trombocytopenie spojené s virovou infekcí jsou nejčastější u dětí. Až 2/3 případů trombocytopenie u dětí je spojeno s předchozími virovými infekcemi, jako jsou neštovice, spalničky, adenovirovou infekcí apod., Nebo očkováním. U většiny dětí je trombocytopenie spojená s infekcí nebo očkováním akutní a po několika týdnech nebo měsících zmizí. V 10-20% případů se však trombocytopenie stává chronickou. U dospělých je dobře známo časté spojení trombocytopenie s infekcí HIV (je možné, že u infekce HIV není trombocytopenie pouze imunitní povahy, ale je také spojena s depresí megakaryocytů). Předpokládá se, že viry mohou změnit antigenní strukturu krevních destiček jako výsledek interakce s membránovými bílkovinami a v důsledku nespecifické fixace na povrchu krevních destiček. V důsledku toho může dojít k tvorbě protilátek proti změněným antigenům trombocytů a za druhé k interakci antivirových protilátek s virovými proteiny, které jsou fixovány na povrchu krevních destiček. Zjevně jsou křížové reakce protilátek proti virovým proteinům s nezměněnými antigeny trombocytů někdy možné. Je však třeba poznamenat, že všechny tyto mechanismy jsou stále podstatně podvodné a jejich důkaz vyžaduje další výzkum.

Oddělená skupina se skládá z patologií, ve kterých dochází k tvorbě protilátek proti alloantigům krevních destiček, tj. aloimunní trombocytopenie.

V novorozenecké aloimunní trombocytopenické purpurově jsou protilátky produkovány v důsledku imunizace matky alloantigenními determinanty obsaženými na krevních destičkách otce a dítěte, ale chybějící na trombocytech matky [14]. Alloantibodies způsobují vývoj trombocytopenie u plodu, který přetrvává u novorozenců po dobu 2-3 týdnů. po porodu. Nejčastější příčinou výrobních aloprotilátek (až na 70-80% v evropské populaci) je nekompatibilní rodiče alloantigeny HPA-1 (lidských destiček allo-antigen 1) nebo PLA podle staré klasifikaci, která je zastoupena ve dvou alelických forem, a NRA1a HPAlb (PLA1 a PLA2) vyznačující se nahrazením leucinu prolinem v 33. pozici molekuly GP IIIa.

Obvykle je matka, která je homozygotní pro vzácnější HPA1b alloantigen (HPAb homozygoti pro evropské populace je přibližně 2%) imunizována alloantigenem HPA1 přítomným na krevních destičkách otce a plodu. Riziko aloimunizace takovým mechanismem je téměř 100% spojeno s přítomností histokompatibilního antigenu (HLA-YAZ ^ 52a) u matky. Výskyt neonatální aloimunní trombocytopenie je 1 / 3000-5000 novorozenců a počet závažných komplikací, především intrakraniálního krvácení, dosahuje 20%. Je důležité poznamenat, že na rozdíl od neslučitelnosti s antigenem NI se tato patologie může vyvinout již během prvního těhotenství. Diagnóza neonatální aloimunní trombocytopenické purpury je spojena s objasněním reaktivity protilátek z mateřského séra vůči otcovským a dětským destičkám a psaní rodičů podle trombocytového alloantigemu.

Podle aloimunitní mechanismu se vyskytuje jako vývoj dárce destiček transfuze žáruvzdornost. Navzdory tomu, že tyto případy nepatří k tělu vlastní imunitní trombocytopenie (transfuzi krevních destiček bylo rozhodnuto vzhledem k vzniklé trombocytopenie, obvykle ne-imunitního původu), mají společný výsledek v autoimunitní patologie, jako výsledek opakovanou imunizaci s opakovanými transfuzemi začnou produkovat protilátky, které reagují není pouze s destičkou dárce, ale také s destičkami pacienta. Je známo, že při vývoji refrak-ternosti protilátky transfuzi krevních destiček často nesměřuje proti specifické alloantigeny tsitarnyh-trombotických a anti-histo-kompatibility antigenů [1,4]. V této souvislosti je na výběr dárců kompatibilní jak trombotsitar NYM a N1_A antigenů důležité, a snažit se odstranit nečistoty leukocytů z krevních destiček.

Vzácné patologie se týká aloimunitní trombocytopenická post-transfuzní purpura, žáruvzdornost nejtěžší provedení na transfuzi krevních destiček. Toto onemocnění typicky vyvíjí týden po transfuzi krevních destiček a charakterizována hlubokou trombocytopenií s krvácením, včetně intrakraniální. Ve většině případů nemocní lidé, kteří nemají alloantigen (tedy homozygotní pro vzácný NRA1-alloantigenů) po transfuzi NRA1a-pozitivních krevních destiček. Prakticky ve všech případech popsaných post-transfúzní purpury vyvinut v nulipar, nebo u pacientů, kteří již dříve třpytily destičky, to znamená, že ti, kteří kdysi imunizována antigenem-NRA1a. Bude vývoj protilátek proti antigenu, které z neznámých důvodů, reagují nejen s dárcovskými krevních destiček, ale také s destičkami pacienta, negativní pro NRA1a,

Pravá nebo pseudotrombocytopenie?

Dobrý den!
Opravdu potřebuji vaši radu. Jmenuji se Natalia, mám 52 let a já mám nepochopitelnou situaci s diagnózou.
Několik let jsem měl v krvi malý počet krevních destiček, nejdříve byla provedena analýza v roce 2010, na kterou se dříve nevěnovala pozornost.

Krevní test z roku 2010, v systému SI

• Hemoglobin - 134 g / l
• Hematokrit - 38,7%
• Erytrocyty - 4,01 1012 / l
• Barevný indikátor - 0,9
• Trombocyty - 85 10 ^ 9 / l
• Bílé krvinky - 3,2 10 ^ 9 / l

Neutrofily:

• Pásmo - 2% * 10 ^ 9 / L
• Segmentální - 45% * 10 ^ 9 / l
• Eosinofily - 3% * 10 ^ 9 / l
• Bazofily - 1% * 10 ^ 9 / l
• Lymfocyty - 44% * 10 ^ 9 / l
• Monocyty - 5% * 10 ^ 9 / l
• Rychlost sedimentace erytrocytů (reakce) - 4 mm / h

Analýza Invitro, 2015

• Hematokrit - 41,1%
• Hemoglobin - 14,1 g / dL
• Erythrocyty - 4,03 ppm
• MCV (srov. Objem Eritre.) - 102,0 fl
• RDW (shir.edr.eritr.) - 12,4%
• MCH (viz Hb) - 35 pg
• MCHC (srov. Hb v er.) - 34,3 g / dL
• Trombocyty - 74 tisíc / μl
• Leukocyty - 4,4 tis. / Μl
• Pásmové neutrofily - 3%
• Segmentované neutrofily - 42%
• Neutrofily (celkový počet) - 45%
• Lymfocyty - 45%
• Monocyty - 7%
• Eosinofily - 3%
• Bazofily - 0%
• ESR (podle Panchekova) - 4 mm / h

Poslední krevní test před 2 týdny

• WCB - 4.5 10 ^ 9 / l
• LYM% - 46,8 H%
• MON - 4,9%
• GRA - 48,3%
• LYM # - 2,10 10 ^ 9 / l
• MON # - 0,20 10 ^ 9 / l
• GRA # - 2,20 L 10 ^ 9 / l
  
• RBC - 3,68 L 10 ^ 12 / l
• HGB - 135 g / l
• HCT - 0,383 l l / l
• MCV - 104 H f1
• MCH - 36,7 H pg
• MCHC - 353 Hg / l
• RDW -13,9%
  
• PLT - 75 L 10 ^ 9 / l
• MPV - 7,9 f1
• PCT - 0,860 10 ^ 2 / l
• PDW - 13,2%

Brusy, krvácení a vyrážka ne. CT vyšetření nevykazovalo žádné známky patologických změn v hrudních orgánech.

• Mamogram je normální.
• Protilátky proti thyroperoxidu - 0,2 U / ml (limity 0,00 - 5,61)
• Hormon stimulující štítnou žlázu - 3, 34 μlU / ml (0,34 - 5,60)
• T4 volný - 0,86 ng / dl (0,61 - 1,37)

Abdominální ultrazvuk:
Slezina je obvykle, velikost se nezvyšuje.
Játra: rozměry nejsou zvětšeny, nebyly zjištěny žádné léze.
Ultrazvuk - známky difúzních změn jater a pankreatu.

Biochemie krve:
Močovina - 4,0 mmol / l
Kreatinin - 77,0 μmol / l
Celkový bilirubin - 13,5 μmol / l
Železo - 18,4 μmol / l
Alaninaminotransferáza - 29,1 U / l
Aspartátaminotransferáza - 29,1 U / l
Glukóza - 5,38 mmol / l
Hormony a nádorové markery:
Vitamín B12 - 333,0 pg / ml
Kyselina listová - 6,88 ng / ml

Od začátku roku 2015 pozorovány hematologist, zpracuje se průběh vitamínů injekcí B12 a listové tablet kyseliny při léčení krevních destiček se nezvyšuje. Tento týden také hrudním propíchnutí a protilátky proti destičkám, imunitní trombocytopenie nebyla potvrzena, hladina protilátek trombotsitoassotsiirovannyh - 200% kontrolní hladiny rozpustného glikokalitsina - 0,8 g / ml, 40%.
Na rukou nejsou žádné myelogramy, říkají, že se zdá, že nedošlo k žádným změnám.
Neexistuje ani žádná diagnóza, řekli, že pokračují v vyšetření.
V tomto ohledu vás požádám o vaši radu týkající se mé diagnózy.

Glykokalicin co je to

Idiopatická trombocytopenická purpura (ITP) - imunitní onemocnění hemoragická způsobena nedostatkem kvantitativní hemostáze krevních destiček a je charakterizován poklesem periferních krevních destiček při zvýšeném nebo normální množství megakaryocytů v kostní dřeni.

Příznaky idiopatické purpury trombotsitopeniche- ce popsal Hippokrates, a v roce 1735 Verlgofa přiděleno ITP jako nezávislá nozologických jednotky a popsal ho jako „nemoc skvrnité krvácení“ u mladých žen. Verlgof také popsal případy spontánního úplného zotavení. Mnohem později se ukázalo, že syndrom způsobují hemoragickou v této nemoci - snížení počtu krevních destiček v krevním oběhu.

Podle trombocytopenie realizovat stav, ve kterém jsou obvodové počty krevních destiček pod 109 150x / l • Trombocytopenie může být v důsledku nedostatečné tvorby krevních destiček v kostní dřeni, zvýšení spotřeby nebo zničením. Last - nejčastější příčinou při vzniku trombocytopenie. Ve většině případů došlo k trombocytopenii. Nicméně, je zde malá skupina dědičné trombocytopenie spojené s funkční nedostatek krevních destiček (trombocytopatií), což má za následek zkrácení jejich životnosti. Mezi získané trombocytopenie se izoluje imunitní a neimunních formy, například, mechanické trauma krevních destiček při hemangiomy, inhibice myelopoiesis v aplastické anémie, kostní dřeně výměna hmotnosti nádoru u hematologických malignit, zvýšená spotřeba krevních destiček při DIC, vitaminu B12 a kyseliny listové, účinky léků a viry. Nejvíce získaná trombocytopenie je imunní, mohou být symptomatické nebo primární, tj. představuje nezávislou chorobu. Poslední Mezinárodní klasifikace nemocí, která byla schválena jménem „idiopatická trombocytopenická purpura“, který nahrazuje celou řadu známých podmínek: „Verlgofa nemoc“, „Essential trombocytopenie“ a další.

V závislosti na mechanismu tvorby protilátek proti destičkám u dětí se rozlišují následující formy imunitní trombocytopenie.

• Izoimunitní / aloimunitní forma. Etiopatogeneze tato forma do značné míry totožný etiopatogeneze fetální erytroblastóza, ale imunologické neslučitelnosti a konflikty týkající se antigeny destiček odvozené od otce dítěte a jeho matka chybí. Alloprotilátek způsobit trombocytopenii u plodu, který je zachována u novorozenců během 2-3 týdnů. Ve starším věku může být tento typ imunitního konfliktu způsoben transfuzí krve. Isoimmune druh konfliktu - rozvíjet izoantitel plody nebo dárcovských destiček u pacientů s Glanzmann trombastenií, Bernard-Soulier onemocnění.

• Transimunní forma. Přenos placenty protilátek proti destičkám od matky s autoimunitní trombocytopenií.

• Heteroimunitní forma je spojena s tvorbou protilátek v reakci na změny v antigenní struktuře krevních destiček. Typ Haptenu.

• Autoimunitní formulář. Tvorba protilátek proti vlastním nezměněným krevním destičkám.

Krevní destičky jsou nukleární buňky, které jsou tvořeny oddělením fragmentů cytoplazmy od megakaryocytů v kostní dřeni. Počet krevních destiček v periferní krvi zdravé osoby se pohybuje mezi 150-400 × 109 / i. Životnost krevních destiček je 7-10 dní. Trombocyty hrají obrovskou roli v hemostáze, a to z následujících důvodů:

• Angiotrofní. Krevní destičky udržuje trofismus a funkci endotelových buněk „přenášet“ jejich cytoplazma, posílení cévní stěny, brání výstupu erytrocytů přes nepoškozené cévní stěny a zvýšit odolnost vůči mikrocév stěn travmatiza- vání zvenčí a zvýšené intravaskulární tlak. Asi 15% cirkulujících krevních destiček se denně spotřebuje pro tuto funkci.

• Lepidlo. Krevní destičky se drží na místě poškození cévní stěny.

• Agregace. Trombocyty se spojují a vytváří se primární krevní sraženina.

• Účast na koagulační hemostáze (izoluje faktor trombocytů).

• Cévní křeče izolováním vazoaktivních látek.

• Účast na záchvatu krevní sraženiny atd. Proto se sníží počet krevních destiček a tím i jejich selhání při výkonu jejich funkcí vede především k rozvoji hemoragického syndromu.

ITP je onemocnění, které nejčastěji (ve 40% případů) vede k rozvoji hemoragického syndromu.

Epidemiologie

Míra výskytu je přibližně 4,5 případů na 100 000 dětí. V raném věku se dívky a chlapci zhoršují stejnou četností, zatímco ve věku nad 10 let jsou dívky 2-3krát častěji nemocné. Nejvyšší incidence se vyskytuje ve věku 2-6 let. Také výrazné a sezónní ohniska nákazy v podzimně-zimním období.

Etiologie

Specifický etiologický faktor, jak naznačuje název, není znám. Autoimunita proti svým vlastním krevních destiček může dojít vlivem mnoha faktorech: přenášená infekce (nejčastěji virové), preventivní očkování, psychické a fyzické trauma, hypotermie, otravy, alergické a šokových stavů, záření, léčených léky - tj všechny příčiny, které mohou způsobit změny v imunitním systému. Zvláštní roli při vyvolání autoimunitního procesu se odstraní viry, infekce, která často předchází rozvoji akutní ITP u dětí. Typicky, 80% akutní ITP spojené s virovou infekcí, převedena do 1-3 týdnů před nástupem onemocnění. Nejčastější respirační infekce a nemoci způsobené specifickými patogeny - spalničky, zarděnky, plané neštovice, herpes, infekční mononukleózy. Je známo, že některé viry jsou schopné přímo infikovat buňky kostní dřeně, což vede k jejich zničení. Kromě toho, viry mohou způsobit indukci autoimunitní odpovědi vzhledem k podobnosti virů a krevních destiček (Molecular mimikry), poruchy imunitní odpovědi hostitele změny endogenní antigeny. Protilátky produkované v reakci na virovou infekci, může se příčný reagovat s antigenních míst, které jsou normálně přítomny na krevních destičkách. Nicméně, za působení viru, lék nebo vakcína antigenní variace může dojít destiček strukturu, čímž je zničena v buňkách monocytů-makrofágů systému. V literatuře je tato forma trombocytopenie často popsána jako heteroimunní. Roli ve vývoji ITP přiřadit také dědičná dispozice, a sice kvalitní nižší účinnost destiček.

Patogeneze

Hlavním prvkem patogeneze je zvýšená destrukce autoprotilátek nabitých destičkami buňkami retikuloendotelového systému. Současně se životnost krevních destiček zkracuje na několik hodin místo 7-10 dnů. Ve většině případů vzrůstá počet krevních destiček za jednotku času (2-6 krát ve srovnání s normou). To je doprovázeno zvýšením počtu megakaryocytů v kostní dřeni, což je spojené s nárůstem počtu trombopoetinu v reakci na trombocytopenii. Základem ITP je rozdělení imunologické tolerance k vlastnímu antigenu trombocytů a v důsledku toho k vývoji autoprotilátek na jeho vlastní nezměněné krevní destičky. Hlavní roli v patogenezi ITP patří protilátkám patřícím do třídy IgG. V případě autoimunitního konfliktu je množství IgG na destičkách přibližně 200krát větší než počet molekul IgG na povrchu trombocytů zdravého dítěte. Během exacerbace se zvyšuje počet IgG spojených s destičkovým povrchem. Imunoglobuliny jiných tříd, IgM a IgA, mohou navíc vykazovat protilátkové vlastnosti protilátky. U dětí s akutní ITP se v 62% případů objevují autoprotilátky IgM asociované s trombocytem, ​​což je obvykle spojeno s předchozí viro- vý infekcí. Bylo zjištěno, že protilátky jsou nejčastěji zaměřeny proti dvěma antigenům destičkových membrán, glykoproteinovým komplexům Ilb / IIIa a Ib / IX / V, které negativně ovlivňují funkční aktivitu destiček, zejména proces adheze a agregace. Často u pacientů s vysokým obsahem protilátek proti destičkám je stanoven vysoký titr cirkulujících imunitních komplexů, které přispívají k využití destiček systémem fagocytárních mononukleárních buněk sleziny, jater a kostní dřeně. Součásti systému komplementu se mohou také podílet na patogenezi ITP (přímá interakce NW složky komplementu s destičkovou membránou nebo aktivací makrofágů). U pacientů s ITP je v kostní dřeni pozorována hyperplazie megakaryocytového výhonku. V některých zvláště závažných případech je však patrné narušení normálního zrání a uvolňování krevních destiček v kostní dřeni, což je vysvětleno anti-megakaryocytovou orientací protilátek proti destičkám v důsledku přítomnosti běžných antigenních determinantů. Patogeneze hemoragického syndromu u pacientů s ITP je způsobena kvantitativní a kvalitativní inferioritou hemostázy trombocytů. V cévní stěně dochází k významným změnám. Za prvé, ITP snižuje růstový faktor odvozený od trombocytů, který stimuluje proliferaci endotelových buněk. Za druhé, kvůli obvyklým antigenním strukturám trombocytů a endotelových buněk jsou endotelové buňky zničeny účinkem protilátek proti destičkám, což zesiluje klinické projevy hemoragického syndromu.

Klasifikace

V průběhu kurzu existují dvě formy ITP - akutní (80-90% případů, doba onemocnění až 6 měsíců) a chronická (10-20% případů, doba onemocnění - více než 6 měsíců). Chronická forma je zase rozdělena do následujících možností: s vzácnými relapsy, s častými relapsy, s průběžně relapsujícím průběhem. Následující období onemocnění se liší: exacerbace (hemoragická krize), klinická remise (absence klinických projevů hemoragického syndromu s přetrvávající trombocytopenií), klinická a hematologická remise (normalizace počtu krevních destiček). Izolace imunitních a neimunních forem je nepraktická, protože bylo prokázáno, že ve všech případech je ITP založeno na imunitním procesu a tato nemoc je vždy získávána. Zvláštností klinického obrazu rozlišit (pouze kožní syndrom hemoragickou) „suché“ a „mokré“ (kožní hemoragickou syndrom a krvácení sliznic) purpura.

Klinický obraz

Ve většině případů onemocnění začíná akutně, s náhlým nástupem hemoragického syndromu 2-3 týdny po virové infekci nebo očkování. Chronická purpura zpravidla začíná postupně, nemá jasnou souvislost s virová infekce nebo jiným provokativním faktorem. Zvýšené krvácení u těchto dětí je zaznamenáno dlouho před hospitalizací. Klinické projevy onemocnění jsou velmi rozmanité a závisí na počtu krevních destiček v periferní krvi. Prakticky významný pokles počtu krevních destiček méně než 1 109 OOH / l, i když dojde ke krvácení, když se sníží pod 50 x 109 / l, a zvláště vážné ohrožení krvácení dochází, když je počet destiček pod 30h109 / l.

Hemorrhagický syndrom se vyskytuje u typu krvácení, které se vyskytuje na petechiálním nebo mikrocirkulačním typu.

Kožní projevy hemoragického syndromu mají řadu vlastností.

• Vyrážka má polymorfní charakter. Zároveň mohou být různé morfologické znaky: petechie (diapedetic krvácení v důsledku zvýšené vaskulární permeabilitu, mají tendenci vznikat spontánně, různé velikosti a tvaru) Ekchymóza 0,5-10 cm v průměru vzniklých v důsledku zvýšení křehkosti cév.

• Polychrom - různé barvy prvků od jasně červené až žlutozelené - závisí na době vzhledu.

• Nedostatek "oblíbené lokalizace".

• Neexistuje tendence prvků sloučit. Hemoragická vyrážka se často nachází na končetinách a kmeni, zejména na předním povrchu, tj. na těch místech, která jsou náchylnější ke zranění. Současně existuje rozpor mezi silou traumatického účinku a závažností hemoragického syndromu. Fyzická aktivita a lékařské manipulace vedou ke zvýšení hemoragického syndromu. U některých pacientů je počet lézí tak vysoký, že kůže se podobá kůži leoparda. Určete pozitivní vzorky cév. Rashes mohou být také umístěny na obličeji, na sliznicích úst, očích. Výskyt krvácení v hlavě je vážným příznakem, který nepřímo naznačuje možnost hemoragie v mozku.

Jedním z důležitých příznaků charakteristických pro "mokrou" formu purpury je krvácení ze sliznic a vnitřních orgánů. Nejběžnějšími jsou značné krvácení z nosu, které často vedou k rozvoji anémie u pacientů. Zvláště hojné krvácení z nosu se vyskytuje u dětí s dilatačními nádobami plexusu Kisselbach. Krvavé zvracení je druhotné kvůli požití krve při krvácení z nosu, nicméně některé děti mohou mít krvácení z trávicího traktu. Při gastrointestinálním a nazálním krvácení je zaznamenáno černé barvení stolice a při střevní krvácení může být smícháno s červenou krví. Často se dětem s mechanickým čištěním zubů vyvinou krvácení z dásní a po zákroku může krvácení z otvoru extrahovaného zubu trvat několik hodin až několik dní, ale po zastavení se zpravidla neobnovuje. Mohou existovat krvácení v sítnici, což ve vážných případech vede ke ztrátě zraku. Vzácně u dětí dochází k hematurii v důsledku renálního krvácení. Nejtěžší a prodloužené krvácení u dívek - jméno - a metrorágie. Metrorrhagie pokračují zpravidla po dlouhou dobu (2-4 týdny) a stěží se zastaví. Objevují se krvavé slzy, krvavý pot, krvácení z uší pacientů s ITP. Nejzávažnější komplikací ITP je cerebrální krvácení (u 1-2% pacientů), což je hlavní příčina úmrtí u pacientů s ITP. Klinický obraz krvácení v mozku závisí na lokalizačním procesu, ale existuje několik běžných příznaků: bolesti hlavy, závratě, křeče, koma nebo stupor, zvracení, meningeální symptomy, fokální neurologické příznaky.

Zvýšení velikosti jater, sleziny a lymfatických uzlin není typické pro ITP. Teplota těla u dětí s ITP je normální, chybí symptomy intoxikace.

Předpověď

V 75% případů se počet krevních destiček normalizuje během 2-8 týdnů od nástupu onemocnění bez specifické léčby (u 50-65% pacientů po 4 týdnech). U 15-20% dětí dochází v průběhu léčby k obnově během 6 měsíců. Pravděpodobnost, že nemoc má chronický průběh, zvyšuje v následujících případech: v případě, že není žádné spojení s přeneseného virovou infekcí nebo vakcinaci, s trváním onemocnění více než 2-4 týdny před době diagnózy, kdy se počet krevních destiček méně než 50 x 109 / l, v případě samice dítě pokud je věk starší než 10 let, za přítomnosti chronických ložisek infekce. Výskyt závažných komplikací, jako je intrakraniální krvácení, se zvyšuje na 3,3-5%. U 10-30% dětí s chronickou ITP se spontánní remise může objevit několik měsíců nebo roků po diagnóze.

diagnostika

V současné době není možné diagnostikovat ITP pouze přítomností trombocytopenie bez určení jejích příčin. U 4% dětí se autoimunní trombocytopenie jeví jako atypický projev jiné nemoci (SLE, myelodysplastický syndrom atd.). Diagnostika se provádí na základě charakteristického klinického obrazu, anamnestických údajů a výsledků laboratorního výzkumu.

Proveďte následující laboratorní testy.

• Krevní obraz s počtem krevních destiček. Ve většině případů se detekuje izolovaná trombocytopenie až do úplného vymizení krevních destiček bez změny počtu a morfologie erytrocytů a leukocytů. Možná snížení množství hemoglobinu a červených krvinek, což se vysvětluje post-hemoragickou povahou anémie. Plazmatické buňky a eozinofily mohou být detekovány v důsledku virové infekce a imunitního konfliktu.

• punkce kostní dřeně. Charakteristickým je zvýšený nebo (méně často) normální počet megakaryocytů (obvykle 1 megakaryocyt na 500 myelokaryocytů), mnoho mladých forem. Často nejsou kolem těchto megakaryocytů žádné krevní destičky. To není způsobeno porušením tvorby krevních destiček, ale skutečností, že rychle vstupují do krevního řečiště nebo jsou rychle zničeni v kostní dřeni. Někdy se v kostní dřeni vyskytuje podráždění zárodku krve spojené s krvácením.

• Analýza moči (změny zjištěny pouze v případě hematurie).

• Stanovení protilátek spojených s destičkami (zjistí se v 50-80% případů).

• Test na stanovení hladiny glykokalicinu v plazmě; glykokalycin je produktem proteolýzy glykoproteinů trombocytových membrán, zvýšená hladina glykokalicinu naznačuje zvýšenou destrukci krevních destiček; nízké hladiny jsou známkou špatné produkce krevních destiček v kostní dřeni. Další laboratorní testy: biochemická analýza krve; stanovení antinukleárního faktoru; stanovení sérových imunoglobulinů; výzkum hormonů štítné žlázy; výzkum HIV a dalších virových infekcí; rentgen hrudníku; Ultrazvuk v břiše;

• koagulogram (obvykle normální);

• studium funkční aktivity krevních destiček;

• stanovení doby krvácení (prodloužené);

• snižování krevní sraženiny.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza ITP se provádí především s onemocněním, které jsou charakterizovány stejným typem krvácení jako s ITP, tj. petechial skvrnitý. Tato skupina onemocnění zahrnuje trombocytopatii a všechny podmínky trombocytů:

dědičné formy trombocytopenie;

sekundární autoimunitní trombocytopenie (u solidních nádorů, různých lymfoproliferativních, imunitních a infekčních onemocnění); léčivá trombocytopenie;

konzumní koagulopatie (DIC, hemolytický uremický syndrom, trombotická trombocytopenická purpura);

onemocnění krevního systému (aplastická anémie, hemoblastóza, B, 2-deficientní anémie);

redistribuční trombocytopenie s portální hypertenzí a dalšími onemocněními spojenými s přecitlivělostí;

trombocytopenie při vrozených cévních anomáliích; toxická a toxická alergická trombocytopenie (invaze helminthů, otravy, metabolické poruchy uremie, jaterní koma); cyklická trombocytopenie;

neonatální trombocytopenie (allo-, iso- a transimunitní formy); • posttransfúzní purpura.

Na posledním místě v diferenciální diagnóze by měla být nemoc, doprovázená hemoragickým syndromem, avšak s odlišným typem krvácení (hemofilie, hemoragická vaskulitida). Rozdílná diagnóza těchto onemocnění se zpravidla vyskytuje na úrovni klinického vyšetření pacienta a při získávání údajů z laboratorních vyšetření již není rozhodující.

Léčba

Výběr léčby závisí na závažnosti projevů hemoragického syndromu.

Děti s těžkým, život ohrožujícím krvácením, bez ohledu na počet krevních destiček, stejně jako děti s trombocytopenií menšími než 20 × 109 / l a krvácení ze sliznic jsou hospitalizovány.

Komplexní léčba pacientů s ITP zajišťuje úlevu od hemoragického syndromu, identifikaci a léčbu souvisejících onemocnění, vliv na imunopatologický proces. Vzhledem k tomu, že základem patogeneze je destrukce trombocytárních autoprotilátek buňkami retikulohistiocytárního systému, hlavní cíle léčby by měly být:

• snížení produkce autoprotilátek;

• narušení vazby autoprotilátek na destičky;

• eliminaci destrukce protilátek citlivých na destičky buňkami retikulo-histiocytárního systému.

Akutní idiopatická trombocytopenická purpura, "suchá forma"

Zpravidla se specifická léčba u této skupiny pacientů neuskuteční, protože často dochází k spontánnímu zotavení; provádět pouze dynamické pozorování. Pacientům je předepsáno kompletní, vhodné pro věk potravu s výjimkou povinných alergenů. Režim zajišťuje omezení traumatických her a aktivit. Opékání na lůžko je nutné pouze pro kruté krvácení. Používání léků, které posilují cévní stěnu, vitamíny, nezáleží na tom. Je možné provést nespecifickou symptomatickou léčbu. Přiřazení angioprotectors [etamzilat (Dicynonum *) mgDkghsut 5]), inhibitory fibrinolýzy (kyselina aminokapronová dovnitř 50-100 mg / kg, nebo 5% roztok intravenózně, 10-15 ml / kg). Je třeba si uvědomit, že v případě renálního krvácení je kontraindikován jmenování inhibitorů fibrinolýzy! V těch případech, kdy velké riziko krvácení (hemoragické léze v ústní sliznici, krvácení do spojivky, hojný srážení obličeje, je riziko krvácení do mozku, je zvýšení množství kožních lézí v průběhu pozorování), doporučují přiřazení prednisolonu v denní dávce 2 mg / kg během 2-3 týdnů. Při zachování hemoragického syndromu je schéma specifické léčby individuálně zvoleno v každém konkrétním případě.

Akutní idiopatická trombocytopenická purpura, "vlhká forma"

Nejčastěji v této skupině pacientů je prednison podáván v denní dávce 2 mg / kg (ne více než 100 mg) po dobu 21 dní, následovaný postupným vysazením (5-10 mg po dobu 3 dnů). Doporučuje se přednizolon s ohledem na denní rytmus vylučování ACTH hypofýzou a glukokortikoidy nadledvinami (2/3 dávek jsou podávány ráno). Při vysloveném hemoragickém syndromu během krize může být dávka prednisolonu zvýšena na 3-8 mg DGhsut) po několik dní s následným převedením na standardní dávku 2 mg / kg. Někdy v těchto případech jsou vysoké dávky glukokortikoidů předepisovány parenterálně: methylprednisolon 10-30 mg Dggsut) po dobu 3-7 dnů, po které následuje rychlé odebrání. Při absenci úplné hematologické odpovědi během standardního průběhu glukokortikoidů se předávkování přednizolonu provádí intermitentním kursem každý druhý den, 5 mg po přestávce. Glukokortikoidy potlačují fagocytózu, narušují tvorbu protilátek, inhibují vazbu protilátek na antigen. Proto užívání glukokortikoidů (zejména ve vysokých dávkách) umožňuje poměrně rychle zastavit hemoragický syndrom a počet pacientů koncem prvního týdne zaznamenává nárůst počtu krevních destiček.

Alternativou k hormonální léčbě ve všech případech akutní ITP je normální normální lidský imunoglobulin pro intravenózní podávání (dále jen imunoglobulin) - léčivo normálního specifického IgG. Nedávno tento lék (díky modernímu vybavení hematologických oddělení) zaujímá vedoucí místo v léčbě ITP, a to i "suchých" forem, což umožňuje minimalizovat pobyt pacienta na klinice. Hlavním mechanismem účinku imunoglobulinu je reverzibilní blokáda Fc receptorů v buňkách makrofágového systému, která zabraňuje další fixaci autoprotilátek na destičkách a zabraňuje jejich smrti. Imunoglobulin je předepsán v dávce 1 g / kg. Obvykle je účinek na podávání zaznamenán během prvních 36 hodin, což je zvláště důležité při vývoji život ohrožujících stavů. Dobrý účinek se dosáhne kombinovaným použitím prednisolonu a imunoglobulinu. Hlavní nevýhodou této metody léčby je její vysoký náklad a přechodný účinek při léčbě chronických forem ITP. Zpravidla se při absenci účinku během 48 hodin po podání imunoglobulinu předepisuje hormonální terapie. Kompletní hematologická remise byla zaznamenána u 60-65% pacientů. Pro léčbu dětí se doporučuje používat výrobky s převládajícím obsahem IgG protilátek (Intraglobin * Octagam *) se nedoporučuje používat Pentaglobin *, neboť je obohacen o protilátky třídy IgM, vyvolává imunitní odpověď.

Splenektomie u akutních ITP je extrémně vzácná pouze v případech krvácení a krvácení, které ohrožují život dítěte při selhání konzervativní terapie.

Jako nouzové léčba těžké, život ohrožující krvácení je možné použít vyšší dávky glyu- parenterálně kokortikoidov [3 dny mgDkghsut methylprednisolon 30)], intravenózní imunoglobulin (jako monoterapie nebo v kombinaci s glukokortikoidy) a drží výměna destiček terapie. V jiných případech je použití trombocytů v ITP kontraindikováno, protože to vede k prudkému zvýšení tvorby protilátek proti destičkám.

Aktivně pomocí místních prostředků pro zastavení krvácení - hemostatické houby nasáklé tampony vazokonstrikční kapky nebo Dicynonum * (při krvácení z nosu) vyplachování ústní dutiny s roztokem kyseliny aminokapronové a další.

Chronická idiopatická trombocytopenická purpura

Při krvácení nebo masivním krvácení je řízení pacientů stejné jako u "mokré" formy akutní ITP: podávání glukokortikoidů nebo imunoglobulinů k zastavení krvácení. Glukokortikoidy pouze v 30% případů vedou k úplné hematologické odpovědi. Mnoho pacientů po dlouhou dobu trvá na konstantní hormonální udržovací terapii, která vede k rozvoji různých vedlejších účinků.

Imunoglobulinová terapie v chronické ITP je neúčinná.

Výběr terapie u pacientů s hormonální rezistencí závisí na schopnostech klinice.

V posledních letech je nejčastějším způsobem léčby v naší zemi užívání léků interferonu alfa-2 (reakferon *, intron A *, roferon-A *), který je aktivním fyziologickým regulátorem. Základem mechanismu účinku léku je potlačení produkce autoprotilátek v důsledku inhibičního účinku interferonu na produkci imunoglobulinů B-lymfocytů. Interferonové přípravky se podávají subkutánně nebo intramuskulárně, 3 až 3 miliony IU třikrát týdně. Minimální doba trvání kurzu je 1,5 měsíce. Pokud nedojde po 1,5 měsíci k odpovědi, je léčba zrušena a pokud je účinek, léčba pokračuje po dobu až 3 měsíců a poté se buď zastaví nebo pokračuje v udržovací dávce 1-2krát týdně. Trvání udržovací léčby není omezené. V případě recidivy nemoci je možné provádět opakované kúry. Zvýšení počtu krevních destiček se vyskytuje častěji v den 7-9 od začátku léčby. Klinická a hematologická remise dosahuje 50-60% dětí. Při léčbě je zaznamenán pokles hladiny protilátek spojených s trombocytem. Bohužel poměrně často pozoruje vývoj nežádoucích účinků ve formě horečky, zimnice, bolesti svalů a kloubů. Jsou popsány případy vzniku protilátek proti interferonu, což vede k nedostatečnému terapeutickému účinku.

Při léčbě jak akutních, tak i chronických ITP (u Rh-pozitivních pacientů) byl v posledních letech úspěšně použit anti-O-imunoglobulin. Mechanismus účinku léčiva je podobný imunoglobulin. Existuje blokáda makrofágových Fc receptorů erytrocyty nabité protilátkami. Optimální dávka je 50 μg / kg. Snad jednou injekcí celé dávky se podává intravenózně nebo frakcionálně (intravenózně nebo intramuskulárně) během 2-5 dnů. Zvýšení počtu krevních destiček dosáhne 2-8 denní léčby. Doba odezvy po podání léku je v průměru 5 týdnů. Zvýšení počtu krevních destiček u pacientů, kteří dostávali anti-O-imunoglobulin, je pomalejší než po infúzi imunoglobulinu, proto se nedoporučuje užívat k život ohrožujícímu krvácení. Dobrá odpověď byla nalezena u dětí s chronickou ITP (70%). Ve srovnání s imunoglobulinem je cena tohoto léku nízká. Hlavním vedlejším účinkem je přechodná hemolytická anémie.

Pro léčbu hormonálně rezistentních forem ITP se používá danazol (danol *), což je syntetický androgen. Je známo, že mužské pohlavní hormony inhibují autoimunitní proces, ale vzhledem k výraznému virilizačnímu účinku bylo použití těchto léčiv omezeno. Danazol má minimální virilizační účinek. Mechanismus účinku tohoto léčiva je spojen s modulací exprese Fc receptorů na mononukleárních fagocytech, která zabraňuje destrukci protilátek nabitých destičkami buňkami makrofágového systému. Danazol má synergismus vzhledem k glukokortikoidům, zvyšuje jejich přístup k tkáním, což umožňuje použití danazolu a glukokortikoidů dohromady a dokonce snížit dávku glukokortikoidů. Úroveň protilátek se při užívání danazolu nemění; To naznačuje, že zvýšení počtu krevních destiček je spojeno s poklesem intenzity jejich destrukce. Účinnost tohoto léku je 30-80%. Zvýšení počtu krevních destiček je pozorováno ve 2. až 4. týdnu od zahájení léčby. Opakované kurzy také ukázaly svou účinnost. Léčba je předepsána v kapslích v dávce 10-20 mg Dhgsut) po dobu 3 měsíců nebo déle, po níž následuje postupné stažení. Danazol je droga volby u dívek s chronickou ITP, která trpí závažným recidivujícím děložním krvácením. Lék je pacientům dobře snášen a může být používán po dlouhou dobu. Nežádoucí účinky jsou obvykle spojeny s nesprávným výběrem dávky, častěji se objevují příznaky virilizace (zvýšená mastnota pokožky, hirsutismus, hrubý hlasový tón a výrazné pocení). Nežádoucí účinky zmizí po ukončení léčby.