Kapitola 17. Diabetes Diabetes
- Diagnostika
Diabetes mellitus (DM) je skupina onemocnění charakterizovaná chronickou hyperglykemií 1. Základem patogeneze diabetu je nedostatek inzulinu v těle, který může být:
- absolutní - porušení sekrece inzulínu;
◊ s poklesem počtu inzulínových receptorů na povrchu buněk a rozvojem buněčné tolerance vůči jeho působení;
◊ se zvýšenou syntézou glukózy v těle 2.
Epidemiologie diabetu
Diabetes je nejčastějším onemocněním endokrinních žláz: v roce 2000 bylo ve světě zaznamenáno 151 milionů pacientů s diabetem typu II. Počet pacientů s diabetem typu I je přibližně 4krát nižší. Většina pacientů s diabetem také trpí řadou onemocnění, z nichž nejběžnější jsou ateroskleróza, onemocnění koronární arterie a hypertenze. Přibližně 25% pacientů s diabetem potřebuje konstantní podávání inzulínových přípravků.
Etiologie a patogeneze diabetes mellitus
Inzulin je polypeptidový hormon sestávající ze dvou aminokyselinových řetězců. Syntéza inzulínu se vyskytuje v p-buňkách pankreatických ostrovců Langerhans. Syntetizovaný inzulín se akumuluje v sekrečních granulích těchto buněk ve formě krystalů obsahujících zinek.
1 Hyperglykémie - zvýšení koncentrace glukózy v krvi nad 6,1 mmol / l.
2 Některé hormony (glukogon, adrenalin a glukokortikoidy) stimulují syntézu glukózy v těle a / nebo inhibují syntézu inzulínu.
Uvolňování inzulínu z sekrečních granulí do krve probíhá pod vlivem různých faktorů 1, z nichž nejdůležitější je zvýšení koncentrace glukózy v krvi (po jídle je pozorováno zvýšení sekrece inzulínu). Draselné kanály se účastní procesů uvolňování inzulínu z β-buněk ostrovů Langerhans, jejichž permeabilita je regulována ATP. Když se koncentrace glukózy v krvi zvyšuje, zvyšuje se její vstup do β-buněk, což vede ke zvýšení syntézy ATP a uzavření draslíkových kanálů. Tento proces způsobuje depolarizaci buněčné membrány a zvýšení vstupu Ca ++ iontů do buňky, což vede k uvolnění inzulínu z granulí.
Metabolismus inzulínu. V plazmě nemá inzulín nosičový protein, jeho poločas nepřesahuje 5-7 minut. Metabolismus inzulínu je zvláště aktivní v játrech a ledvinách (u těhotných žen v placentě). Při jednom průchodu játry do plazmy zmizí až 50% inzulínu obsaženého v játrech. Dva enzymatické systémy se podílejí na metabolismu inzulínu: proteinázu specifickou pro inzulin, která je obsažena v mnoha tkáních těla, ale především v játrech a ledvinách; glutathion-inzulín transhydrogenázy.
Na povrchu buněk interagují molekuly inzulínu s inzulínovými receptory, což jsou glykoproteinové komplexy sestávající ze dvou podjednotek (α a β), spojených disulfidovými můstky. A-podjednotka je umístěna extracelulárně a je zodpovědná za komunikaci s molekulou inzulínu a β-podjednotkou pro konverzi signálu. Inzulínové receptory jsou neustále syntetizovány a rozkládány, v průměru je životnost receptoru na povrchu membrány 7-12 hodin a jejich počet na povrchu jedné buňky dosahuje 20 tisíc.
U některých pacientů dochází k vzniku diabetu s tvorbou protilátek, které interferují s vazbou receptoru na inzulín, což vede k inzulínové rezistenci. Geneticky zjištěné defekty struktury receptorů jsou extrémně vzácné.
Fyziologické účinky inzulínu v těle
• Stimuluje transport glukózy přes buněčnou membránu difúzí světla. Rychlost glukózy v svalových a tukových buňkách určuje jeho intenzitu
1 α-adrenomimetiki (epinefrin) inhibují sekreci inzulínu i v přítomnosti glukózy, β-adrenomimetiki mají opačný účinek.
fosforylace a další metabolismus. Přibližně polovina glukózy vstoupila do organismu na energetické potřeby (glykolýza), od 30 do 40% se změnila na tuky a asi o 10% v glykogenu.
• Snižuje koncentraci glukosy v plazmě.
• Stimuluje syntézu proteinů a inhibuje jejich rozpad - anabolický účinek.
• Stimuluje růst a reprodukci buněk.
Nedostatek inzulínu u diabetu vede především ke snížení absorpce glukózy buňkami ak hyperglykémii. Obzvláště vysoká koncentrace glukózy v krevní plazmě je pozorována brzy po jídle (tzv. Postprandiální hyperglykemii).
Obvykle jsou ledvinové glomeruly nepropustné pro glukózu, ale se zvýšením koncentrace v plazmě nad 9-10 mmol / l se začne aktivně vylučovat močí (glykosurií). To naopak vede k nárůstu osmotického tlaku moči, což zpomaluje reabsorpci vody a elektrolytů. Objem denní moči se zvyšuje na 3-5 litrů (v těžkých případech - 7 až 8 litrů) - dochází k rozvoji polyurie a v důsledku toho k dehydrataci (hypohydration) těla (obrázek 17-1), který je doprovázen silnou žízní. Při absenci inzulínu nastává nadměrné rozpad proteinů a tuků, které jsou buňkami používány jako zdroje energie. Z tohoto důvodu na jedné straně tělo ztrácí dusík (ve formě močoviny) a aminokyseliny a na druhé straně akumuluje toxické lipolýzní produkty - ketony 1. Jsou velmi důležité v patofyziologii diabetu: vylučování silných kyselin (kyselina acetooctová a kyselina β-hydroxymáselná) vede ke ztrátě pufrů, vyčerpání alkalické rezervy a ketoacidózy. Zvláště citlivé na změny osmotického tlaku krve a parametry acidobazické rovnováhy mozkové tkáně. Zvýšení ketoacidózy může tedy vést k ketoacidovému kómatu a následně k nevratnému poškození neuronů ak smrti pacienta.
1 Acetyl-CoA, který se vytváří v játrech během rychlé oxidace mastných kyselin, se pak převede na kyselinu acetoctovou, která se převede na kyselinu β-hydroxymáselnou a dekarboxyluje se na aceton. Produkty lipolýzy mohou být detekovány v krvi a moči pacientů (ketony nebo ketony).
Obr. 17-1. Patofyziologie insulinové nedostatečnosti v těle
Diabetes způsobuje řadu komplikací, které mohou být závažnější než základní onemocnění, což vede k invaliditě a smrti pacientů. Základem většiny komplikací je poškození krevních cév během aterosklerózy a glykosylace proteinů (glukózová vazba na proteinové molekuly).
Hlavní komplikace diabetu
• Ateroskleróza (zvýšení koncentrace volných mastných kyselin v krvi), což vede k rozvoji makrovaskulárních komplikací (ateroskleróza je bezprostřední příčinou úmrtí 65% diabetických pacientů):
• Nefropatie (poškození ledvin) s progresí CRF (vyskytuje se u 9-18% pacientů).
• Neuropatie (postihuje především periferní nervy).
• Retinopatie (poškození sítnice vedoucí k oslepnutí) a katarakta (snížená průhlednost čočky).
• Snížení odolnosti organismu proti infekčním chorobám.
• Trofické poruchy (s tvorbou nehojících vředů). Odděleně izolované syndromem diabetické nohy, který je definován infekce, vřed a / nebo zničení hlubokých zastávek tkání spojených s neurologickými poruchami (neuropatie) a hlavní snížení toku krve (Angio-Patiala) v cévách dolních končetin. Syndrom diabetické nohy je nejčastější komplikací diabetu.
Klasifikace diabetu
V současné době existují dvě hlavní klinické formy.
Porovnávací charakteristiky těchto typů diabetu jsou uvedeny v tabulce. 17-1.
Tabulka 17-1. Srovnávací charakteristiky hlavních typů diabetu
Konec tabulky. 17-1
Diabetes typu I je polyetiologický syndrom způsobený absolutním nedostatkem inzulínu, který vede k porušení sacharidů a následně k jiným druhům metabolismu. Diabetes typu I se vyvine jako důsledek autoimunní destrukce pankreatických buněk produkujících inzulín (autoimunitní varianta) nebo spontánně (idiopatické varianty). Diabetes typu I je autoimunitní onemocnění, při kterém specifické protilátky poškozují β-buňky ostrovů Langerhans postupně (po dobu několika let), které vedou k jejich úplné smrti. Diabetes typu I se obvykle rozvíjí v mladém věku a vyžaduje celoživotní inzulínovou substituční terapii.
Diabetes typu I diagnóza je povinný pouze při stanovení koncentrace glukózy v krevní plazmě (glukóza), a na základě typických klinických projevů (postupné snížení tělesné hmotnosti, vývoj ketoacidóze, progresivní tělesná slabost) (tabulka. 17-2).
Tabulka 17-2. Laboratorní kritéria pro diabetes podle koncentrace glukózy v krvi (mol / l)
Léčba diabetu typu I zahrnuje dietní terapii, cvičení, inzulinovou terapii. Velký význam má výcvik pacientů, protože se stává hlavním spisovatelem lékařských doporučení.
diabetes typu II - hyperglykémie syndrom, chronické onemocnění způsobené inzulínové rezistence a výhodnou relativním nedostatkem inzulínu nebo inzulínového sekrece defektu převládající inzulínové rezistence s nebo bez. Diabetes typu II představuje 80% všech případů diabetu. Diabetes typu II
obvykle zle u dospělosti. Tito pacienti často mají genetickou predispozici a jsou charakterizováni zachováním (částečného) syntézy inzulínu. Inzulínová substituční terapie není obecně nutná u pacientů s diabetem typu II.
Existují i jiné typy diabetu: gestační diabetes, diabetes mezi hypofýzy - Cushing 1 nebo dlouhodobé užívání Glu-kokortikoidov a u pacientů se závažnými lézí slinivky břišní (akutní a chronická pankreatitida).
Symptomatický komplex diabetu
Mezi hlavní příznaky onemocnění patří únava, polyurie (zvýšení objemu moči), polydipsie (žízeň, časté pít) a polyfagie (zvýšená chuť k jídlu). Navíc charakteristické projevy kůže (svědění, zejména v perineu, vaří, karbunky), rozmazané vidění, ztráta hmotnosti, podrážděnost.
V průběhu diabetu se rozlišuje stav kompenzace a dekompenzace. V posledním případě se u pacienta objevuje dehydratace (suchá kůže a sliznice), letargie, prudce se žízní. Pacienti s dekompenzací diabetu mají vysoké riziko vzniku ketoacidové kómy. Bezprostřední příčinou dekompenzace diabetu může být stres, nadměrná fyzická námaha, hrubé porušení stravy, infekce, exacerbace souvisejících onemocnění. Kóma u diabetu se může vyvíjet jak v hyper, tak v hypoglykemických podmínkách. Hypoglykemie je stav, kdy koncentrace glukózy v krvi je nižší než 3,5 mmol / l, což je doprovázeno aktivací kontranzulárních hormonů (především uvolňování katecholaminů nadledvinami). Hypoglykemická kóma se rychle rozvíjí (během několika minut), projevuje se těžkou slabostí, tachykardií, studeným potem, ztrátou vědomí. Při absenci nouzové péče může hypoglykemická kóma vést ke smrti pacienta. Hyperglykemický stav je charakterizován pomalým, postupným zvyšováním příznaků: žízeň, letargie, letargie až do ztráty vědomí a rozvoj hyperglykemického kómatu.
1 Syndrom a onemocnění jsou charakterizovány zvýšenou syntézou glukokortikoidů v přítomnosti pacienta s tumory produkujícími hormony.
Diagnostika a metody vyšetření pacientů s diabetem
Přítomnost diabetu může být podezřelá na základě charakteristických stížností (polyurie, polydipsie a polyfágie).
Při vyšetření je zaznamenána obezita (diabetes typu II) nebo pokles tělesné hmotnosti (diabetes typu I) a často se zjišťuje suchá kůže. V pokročilých případech se mohou vyskytnout trofické poruchy (vředy, gangréna dolních končetin).
Laboratorní testy jsou však nutné k potvrzení diagnózy - stanovení koncentrace glukózy v krvi a moči. Někdy k potvrzení diagnózy je nutné provést test zatížení glukózy.
Pro diagnostiku ketoacidózy použijte analýzu moči u ketonových těl.
Kritériem pro pacienty s diabetem je zvýšení koncentrace glukózy v krvi nalačno o více než 6,1 mmol / l.
Klinické a farmakologické přístupy k léčbě diabetu typu I
Všichni pacienti s diabetem typu I vykazují celoživotní inzulínovou substituční léčbu.
Vylučování inzulínu u zdravého člověka je nerovnoměrné po celý den. Lze rozlišovat následující období:
- bazální (podkladová) sekrece inzulínu, jejíž hodnota nezávisí na příjmu potravy a je přibližně 1 U inzulínu za hodinu;
- během jídla dochází k dodatečné (stimulované) sekreci inzulínu - přibližně 1-2 U inzulínu na každých 10 g sacharidů vstupujících do těla.
Z toho vyplývá, že substituční terapie s inzulinu musí simulovat komplexní fyziologické kinetiku sekrece inzulínu: před jídlem pacient by měl dostávat inzulínu léčiva s krátkým trváním účinku, a pro udržení potřebné koncentrace inzulínu v přestávkách mezi jídly a v noci - dlouhodobě působící léky s pomalým ( 1 U / h) uvolňování účinné látky.
Dávka léků potřebná k léčbě pacienta závisí na koncentraci glukózy v krvi, což závisí na řadě faktorů - charakteru stravy, fyzické aktivity, přítomnosti
dávky předurčující k dekompenzování. Nadměrná koncentrace inzulínu je pro pacienta ještě nebezpečnější než jeho selhání; to je způsobeno skutečností, že s přebytkem inzulinu vzniká život ohrožující hypoglykemický stav. Proto může být adekvátní a bezpečná léčba poskytnuta pouze v případě, že pacient absolvoval zvláštní odbornou přípravu, která by měla zahrnovat následující aspekty:
- znalost pravidel racionální výživy při cukrovce (omezení snadno stravitelných sacharidů);
- hodnocení energetické hodnoty potraviny (pro tento účel použijte speciální stoly nebo systém "chlebových jednotek" 1);
- učení se o správné technice pro podávání inzulínu;
- školení v prevenci diabetických komplikací (péče o nohy, prevence vzniku syndromu diabetické nohy);
- Seznámení se pacienty se symptomy hypoglykemie a metodou havarijní péče v tomto stavu;
- instruovat pacienty o přípustné úrovni fyzické aktivity;
- seznámení se s pravidly chování v nestandardních situacích (co dělat, pokud nebyla vynechána další injekce inzulínu, co dělat s infekcí dýchacích cest).
Nejčastější režim léčby inzulínem v současné době 2
• Před snídaní - dlouhodobě působící (12 hodin) inzulín + krátkodobě působící inzulín.
• Před obědem - krátkodobě působící inzulín.
• Před večeří - krátkodobě působící inzulín.
• Pro noc - inzulín prodloužený (12 h). Monitorování účinnosti léčby provádí pacient.
(nebo lékařský personál, pokud se pacient sám nemůže vypořádat) pomocí přenosných přístrojů nebo testovacích proužků ke stanovení koncentrace glukózy v krvi.
1 Současně se energetická hodnota všech výrobků odhaduje počtem jednotek chleba v jedné porci. Pacient se v závislosti na závažnosti onemocnění doporučuje omezit dietu na určitý počet chlebových jednotek, na základě kterých může naplánovat stravu.
2 Alternativní léčebné režimy.
Účinnost léčby je indikována dosažením koncentrace glukózy:
- před jídlem - 3,9-6,7 mmol / l;
- po jídle 1 se k léčbě přidává také jeden z perorálních hypoglykemických léků (PSSP).
• Intenzivní léčebná strategie. Tímto přístupem je cílem léčby dosažení cílové koncentrace glukózy a krevních lipidů (tabulka 17-3). Toho je dosaženo použitím jednoho PSSP a v případě neúčinnosti - několika léků nebo kombinací PSSP s inzulínem. Mezi další podmínky intenzivní léčby patří:
- optimalizace tělesné hmotnosti na normální úroveň;
- nízkokalorická strava s nízkým obsahem sacharidů a lipidů;
- časté, částečné (5-6krát denně) jídla;
- racionální úroveň fyzické aktivity. Dlouhodobá (20letá) multicentrická studie, ve které bylo zařazeno 5 000 pacientů s diabetem typu II, určilo významné (o 21%) snížení rizika komplikací diabetu při použití intenzivní léčebné taktiky.
1 Úbytek hmotnosti u pacientů s diabetem typu II v některých případech umožňuje překonat toleranci vůči inzulínu a normalizovat koncentrace glukózy v krvi.
Tabulka 17-3. Cíle léčby diabetu typu II
Účel PSSP je ukázán těm pacientům, u kterých diety v kombinaci s poklesem tělesné hmotnosti a cvičením po dobu 3 měsíců neposkytují náhradu za metabolismus uhlohydrátů. V současnosti je k dispozici šest farmakologických skupin PSSP s různými mechanismy účinku. Jejich volba je často problém, který endokrinolog musí vyřešit. Pro léčbu nově diagnostikovaného diabetu typu II jsou sekrettagony nesulfonylmočoviny, jako jsou deriváty meglitinidu (repaglinid), považovány za léky první volby. Při léčbě pacientů s malým stupněm hyperglykémie a zvýšené tělesné hmotnosti je výhodné podávat biguanidy a v těžších případech deriváty sulfonylmočoviny. Když jsou kombinovány dva PSSP, kombinovaný předpis léků s odlišným mechanismem účinku je považován za racionální (viz kapitola 27, tabulka 27-4). Další podmínkou správné léčby je vzdělávání pacienta.
Inzulin je předepisován pacientům s diabetem typu II pouze s dekompenzací:
- ketoacidóza a kóma;
- přístup k infekčním chorobám;
- chirurgické intervence (v podmínkách, které předurčují vývoj dekompenzace);
V těchto případech je předepisování inzulinu dočasné a pak se pacient vrátí, aby dostal PSSP. Relativní indikace pro předepisování léků na inzulín je neúčinnost PSSP, jejich intolerance a nově diagnostikovaný diabetes typu II s vysokým stupněm hyperglykémie.
Bezpečnostní kontrola léčby diabetu
Hlavním NLR při léčbě cukrovky je hypoglykemie (snížení koncentrace glukózy *), která může být na rozdíl od suspenze zinku-inzulinu smíšena v jedné injekční stříkačce s krátkodobě působícími inzuliny. Nástup NPH * humulinu (1,5-2 hodiny po injekci) představuje maximální účinek rozpustného inzulínu, takže současná aplikace obou léčiv nezpůsobuje další hyperglykemii. Inzulíny s prodlouženým účinkem jsou předepsány dvakrát denně (méně často - 1 den denně, v noci nebo 3krát denně). Je důležité poznamenat, že skutečné trvání účinku takových léků závisí na jejich dávce - s použitím nízkých dávek, efekt končí rychleji než u vysokých dávek. Všechny inzulíny s prodlouženým a prodlouženým účinkem jsou předepsány pouze subkutánně.
NLR. Předávkování inzulínem nebo (častěji) porušení diety při léčbě inzulínem může vést k rozvoji hypoglykemie nebo hypoglykemické kómy. Někteří pacienti mohou mít alergické reakce na užívání inzulinu. V místech podkožních injekcí existují místa lipodystrofie. NLR také zahrnuje inzulinovou rezistenci s tvorbou Samojiho syndromu (spontánní hypoglykemie s následným rozvojem hyperglykémie).
17.2. KLINICKÁ FARMAKOLOGIE PŘÍPRAVKŮ SULFONYLMOLEVINU
Farmakodynamika. Preparáty sulfonylmočoviny mají schopnost stimulovat sekreci inzulínu beta-buňkami slinivky břišní (ale pouze v případě, že buňky si zachovaly schopnost produkovat inzulín). 17-4. Tato vlastnost je způsobena jejich interakcí se specifickými receptory na povrchu buněk, které jako inzulínové receptory způsobují uzavření draslíkových kanálů a depolarizaci buněčných membrán. V přítomnosti glukózy je stimulační účinek derivátů sulfonylmočoviny výraznější vzhledem k tomu, že tyto léky používají stejný mechanismus aktivace β-buněk jako glukóza. Rozdíl mezi jednotlivými léky v této skupině se týká především farmakokinetiky.
Tabulka 17-4. Perorální lékové skupiny snižující hladinu glukózy
Konec tabulky. 17-4
Objevuje se během jednoho roku léčby.
Dávky derivátů sulfonylmočoviny se vybírají individuálně titrací (interval mezi jmenováním následující titrované dávky by měl být 1-2 týdny).
Farmakokinetika. Sulfonylmočoviny se dobře vstřebávají z gastrointestinálního traktu a hlavní rozdíly ve farmakokinetice těchto léčiv jsou určeny charakteristikami jejich eliminace (Tabulka 17-5).
Tabulka 17-5. Farmakokinetika derivátů sulfonylmočoviny
NLR. Nejzávažnější NLR při užívání sulfonylmočovinových léčiv se považuje za hypoglykemii, ke které dochází při nedostatečném výběru dávky nebo chybách ve stravě. Na rozdíl od hypoglykemie s léčbou inzulínem je hypoglykemie s předávkováním léky sulfonylmočoviny prodloužena.
z důvodu delšího trvání hypoglykemického účinku těchto léčiv. I po obnovení normální koncentrace glukózy v krvi se hypoglykémie může opakovat po dalších 12-72 hodin.
Léky v této skupině mohou také způsobit dyspeptický syndrom (ztráta chuti k jídlu, bolest břicha, nevolnost, zvracení, průjem), která se objevuje během prvních měsíců léčby a obvykle nevyžaduje přerušení léčby. Alergické reakce jsou považovány za závažnější než NLR, hematopoetické poruchy - pancytopenie 1, toxické poškození jater a ledvin. Navíc léky v této skupině mohou způsobit zvýšení tělesné hmotnosti.
Interakce sulfonylmočovinových léčiv: v kombinaci se salicyláty, butadionem, léky proti tuberkulóze, chloramfenikolem, tetracyklinovými antibiotiky, inhibitory MAO a BAB se zvyšuje hypoglykemický účinek. Oslabení hypoglykemického účinku je pozorováno při kombinování PSSP s perorálními kontraceptivy, chlorpromazinem, sympatomimetiky, glukokortikoidy, hormony štítné žlázy a přípravky obsahující kyselinu nikotinovou.
Odolnost vůči lékům sulfonylmočoviny. Při nepřítomnosti účinku snižujících hladinu glukózy na přípravky sulfonylurey, i když jsou předepsány při nejvyšší dávce, je nutné uvést, že pacient má primární rezistenci, což je pozorováno u 5% pacientů s diabetem typu II. Přítomnost primární rezistence zpravidla znamená neschopnost p-buněk pankreatu vykonávat své funkce a takoví pacienti jsou schopni podávat inzulín. Sekundární rezistence se vyvíjí po několika letech léčby. Tento jev se každoročně vyskytuje u 5-10% pacientů. Příčina sekundární rezistence obvykle spočívá také v progresi onemocnění a tento stav vyžaduje také podávání inzulinu. V jiných případech může být neúčinnost těchto léků způsobena exacerbací komorbidit a obvykle po léčbě inzulínem je obnovena citlivost β-buněk na sulfonylurey.
Glibenclamid (Manil *) je nejrozšířenějším PSSP na světě. Existují dvě formy léku:
1 Snížení počtu všech krevních buněk - anémie, leukopenie a trombocytopenie.
- obvyklé - 5 mg tablety s biologickou dostupností až 70% a poločasem rozpadu 10-12 hodin;
- mikroionizované tablety o velikosti 1,75 a 3,5 mg s biologickou dostupností téměř 100% a poločasem několika necelých 10 hodin.
Denní dávka glibenklamidu v obvyklé formě se pohybuje v rozmezí od 2,5 do 20 mg. V Ruské federaci je obvyklé předepisovat glibenklamid 3krát denně, ale kvůli vysokému trvání tohoto léčiva se jeho účel považuje za 1 nebo 2krát denně (ve druhém případě se ranní dávka rovná večerní dávce nebo je jejich poměr 2: 1). Vezměte glibenklamid 30 minut před jídlem.
Účinnost ionizované formy glibenklamidu je 50 až 75% obvyklé formy při použití stejné dávky. Mikronizovaný glibenklamid se začne aktivně absorbovat do 5 minut po požití a interval mezi podáním léku a jídlem se může snížit. Maximální koncentrace léčiva v krvi je také zaznamenána dříve, což se shoduje s vrcholem postprandiální glykémie. Účinek této formy glibenklamidu trvá přibližně 24 hodin, což umožňuje stimulovat sekreci inzulínu během dne a snižuje riziko hypoglykemie.
Glipizid - je také reprezentován dvěma formami s různou kinetikou: tradiční a retardovaná forma GITS 1 (glibenez retard *).
Lék je předepsán v dávce 2,5 až 20 mg denně, rozdělených na dvě dávky. Glipisid ve formě gastrointestinálního terapeutického systému se užívá 1 den denně. Rozdíl této formy spočívá ve struktuře tablety, jejíž jádro se skládá ze dvou vrstev obklopených polopropustnou membránou pro vodu. Jedna z vrstev jádra obsahuje léky, druhé - neutrální látky s vysokou osmotickou aktivitou. Voda, která proniká do léčebné formy, se hromadí v osmotické vrstvě, která expanduje postupně "vymačká" účinnou látku ven přes nejmenší díry na povrchu tablety vyrobené pomocí laseru. Tím je zajištěno rovnoměrné uvolňování léku po celý den a snižuje se riziko hypoglykémie. Léčba ve zpomalené formě začíná působit 2-3 hodiny po podání, maximální je dosaženo po 6-12 hodinách
GITS - gastrointestinální terapeutický systém.
Koncentrace léků v plazmě se dosahuje v 50. den léčby. Jídlo téměř neovlivňuje kinetiku a farmakodynamiku tohoto léku.
Gliclazid (diabeton MB *) je z hlediska efektivity poněkud nižší než glibenklamid, ale spolu se stimulací pankreatických β-buněk dokáže zlepšit mikrocirkulaci a reologické vlastnosti krve. Lék stimuluje převážně počáteční fázi sekrece inzulínu. Gliclazid se užívá 2krát denně. Existuje forma s modifikovanými vlastnostmi - diabeton MB *, který má téměř 100% biologickou dostupnost, podávaný 1krát denně (účinná dávka pro užívání této formy léku je 2krát nižší než u léčby běžným gliclazidem).
Glimepirid (amaril *) interaguje s jiným receptorem než sulfonylmočovinovým receptorem, zatímco uvolňování inzulinu při jeho užívání je 2,5-3krát rychlejší než u glibenklamidu (mechanismus stimulace β-buněk u obou léčiv je stejný). Kromě toho dochází ke zvýšení sekrece inzulínu až po jídle (v přítomnosti glukózy), takže při užívání glimepiridu nedochází téměř k hypoglykémii. Léčivo se vyrábí v tabletách 1, 2, 3, 4 a 6 mg, což vytváří další pohodlí při aplikaci; navíc může být podávána pouze jednou denně.
Glykvidon je téměř úplně (95%) odvozený z výkalů, což vám umožňuje aplikovat tento lék na CRF. Glikvidon - jediný PSSP, který lze předepisovat pacientům s těžkou diabetickou nefropatií.
17.3. KLINICKÁ FARMAKOLOGIE BIGUANIDŮ
Farmakodynamika. Biguanidy se používají k léčbě slabých nebo středně závažných typů diabetu typu II u pacientů se zvýšenou tělesnou hmotností. Nemají vliv na uvolňování inzulinu, ale v přítomnosti těchto látek zvyšují stupeň využití glukózy v tkáních. Biguanidy snižují tvorbu glukózy z glykogenu v játrech a zpomalují vstřebávání sacharidů ve střevě. To vše umožňuje kombinaci biguanidů a sulfonylmočovinových přípravků.
Biguanidy snížit adipogenezi a triglyceridů koncentraci v krvi, ale zvýšení lipolýzy, koncentrace volných mastných kyselin a glycerolu. (Použití metforminu u pacientů s MS, viz podrobnosti v kapitole 16.)
Farmakokinetika. Drogy v této skupině se liší v krátkém trvání účinku, vylučují se hlavně ledvinami (Tabulka 17-6).
Tabulka 17-6. Farmakokinetika biguanidů
Biologická dostupnost nejčastěji používaného léku této skupiny - metforminu - je 50-60%. Při jmenování v dávce přesahující 3 g nedochází k dalšímu zvýšení hypoglykemického účinku. Metformin se užívá současně s jídlem.
NLR. Biguanidy zvyšují anaerobní glykolýzu, tvorbu laktátu a pyruvátu v krvi a mohou způsobit kyselou laktátovou acidózu. Současně s porušením absorpce glukózy v tenkém střevě snižují absorpci aminokyselin, žlučových kyselin, vody, vitamínu B12, kyselina listová. Je nepřípustné užívat biguanidy u pacientů, kteří ve stravě konzumují fruktózu, kvůli vysoké pravděpodobnosti laktátové acidózy. Při užívání metforminu je pozorováno nejnižší riziko vzniku laktátové acidózy.
Při léčbě biguanidy se může objevit fotosenzitivita, nevolnost, kovová chuť v ústech a zvracení. Kromě toho může použití těchto léčiv způsobit zvýšení aktivity jaterních enzymů (alkalická fosfatáza) a rozvoj cholestázy. Nicméně tyto jevy zmizí samy o sobě během 5-6 týdnů po stažení léku. NLR zahrnuje také leukopenii a agranulocytózu.
Interakce. Salicyláty a sulfonylmočoviny léčí účinek biguanidů.
17.4. KLINICKÁ FARMAKOLOGIE PERORÁLNÍCH PŘÍPRAVKŮ OLEJOVÉHO SLOŽENÍ CUKRU DALŠÍCH FARMAKOLOGICKÝCH
Tato skupina PSSP zahrnuje pseudo tetrasacharidy (acarbo-for), které kompetitivně interagují s trávicími enzymy (sacharóza, maltáza, dextraz), zpomalují procesy fermentace a absorpci di-, oligo- a polysacharidů, což pomáhá snížit hladinu postprandiální hyperglykémie. Akarbóza je nejúčinnější u pacientů s izolovanou postprandiální hyperglykemií a normální koncentrací glukózy v krvi nalačno.
Pro nežádoucí účinky těchto léků zahrnují nadýmání a průjem (Střevní mikroflóra aktivace spojena s vysokým obsahem sacharidů ve stolici).
Samotná akarbóza nezpůsobuje hypoglykemii, ale může potenciovat hypoglykemický účinek jiných PSSP.
(O použití akarbózy u pacientů s MS - viz kapitola 16.)
Prandiální glykemické regulátory
Na ruském trhu jsou léky této skupiny zastoupeny jarní jílovinou (další drogou této skupiny je nateglinid). Stejně jako deriváty sulfonylmočoviny stimulují tyto léky sekreci inzulínu pankreatickými beta-buňkami, ale pro tento účel používají jiný receptor než sulfonylmočovina. Je-li to možné tato stimulace buněk jen v přítomnosti glukózy (koncentrace glukózy v> 5 mg / l) a účinnost repaglinidu několikanásobně vyšší, než je účinnost sulfonylmočovin.
Repaglinid se rychle vstřebává z gastrointestinálního traktu, nástup účinku je pozorována během 5-10 minut po podání, což umožňuje kombinovat s jídlem. Maximální plazmatická koncentrace se dosahuje po 40-60 minutách a trvání účinku nepřesahuje 3 hodiny. Parametry kinetiky repaglinidu umožňují účinně kontrolovat postprandiální hyperglykémii s minimálním rizikem vzniku hypoglykemických stavů. Výstupní oprava
glinid 90% žluče, což umožňuje předepisování léku pacientům se zhoršenou funkcí ledvin.
Repaglinid je před jídlem předepsán v dávce 0,5 až 4 mg (2-4 krát denně). Pokud pacient nebude jíst, měla by být další dávka zrušena.
Účinkem thiazolidindionů (pioglitazon, rosiglitazon) je zvýšení citlivosti tkání na inzulín. Nicméně, na rozdíl od biguanidů, léky thiazolidindionového typu působí na transkripci genů odpovědných za přenos inzulinových účinků do buněk, a proto trvají několik měsíců, než si uvědomí jejich účinky. Přípravky této skupiny nezpůsobují hypoglykemii, takže je lze bezpečně kombinovat s inzulínem a PSSP.
Pioglitazon předepisovaný 1krát denně, bez ohledu na jídlo, během léčby je nutný pro kontrolu aktivity jaterních enzymů.
Vildagliptin - nový dipeptidylpeptidázy-4 inhibitoru, který zlepšuje kontrolu glykemie opravuje poškozená funkce pankreatických p-buněk, čímž se zvyšuje sekreci inzulinu a snižuje sekreci glukagonu. Lék není biotransformován za účasti cytochromu P-450 a lékové interakce s nejčastěji předepsanými léky také nebyly zjištěny.
PATHOFYZIOLOGIE VÝMĚNY CARBOHYDRÁTU. DIABETY CUKRU
V zažívacím traktu jsou konečné produkty digesce sacharidů glukóza, fruktóza a galaktóza. Hlavní sacharid cirkulující v krvi je glukosa (normální hladina glukózy v krevní plazmě je 3,3-5,5 mmol / l).
Přeprava glukózy přes buněčnou membránu. Glukóza se váže na nosné proteiny, které transportují glukózu přes buněčnou membránu do buněk pomocí usnadněné difúze. Hlavním aktivátorem transmembránového přenosu glukózy je inzulin. Pod vlivem inzulínu se rychlost a množství glukózy přenesené přes buněčné membrány významně zvyšuje.
Fosforylace glukózy. Glukóza vstupující do buněk je fosforylována enzymem glukokinázou.
Akumulace glykogenu a glykogenolýza. Po vstupu do buněk se glukóza okamžitě používá k vytvoření energie nebo se hromadí ve formě glykogenu (velký polymer molekul glukózy). Všechny buňky těla jsou schopné ukládat některé glykogeny, ale pouze hepatocyty, kosterní svalová vlákna a kardiomyocyty mohou uložit velké množství glykogenu. Velké molekuly glykogenu se vysráží ve formě hustých granulí. Proces tvorby glykogenu je glykogeneze. Glykogenolýza - proces štěpení glykogenu s tvorbou glukózy se vyskytuje pod vlivem fosforylázy. V klidu je tento enzym v neaktivovaném stavu. Aktivace fosforylázy nastává pod vlivem adrenalinu a glukagonu.
Uvolňování energie z glukózy. Při úplné oxidaci jedné molekuly glukózy se může vytvořit 38 molekul ATP, 2 z nich během glykolýzy, 2 v cyklu kyseliny citronové a 34 během oxidační fosforylace.
Anaerobní uvolňování energie. Existují případy, kdy kyslík není k dispozici nebo je příliš nízký pro buněčné procesy oxidace glukózy. Za těchto podmínek se v buňkách uvolní malé množství energie glykolýzou, protože chemické reakce dělení glukózy na kyselinu pyrohroznovou nepotřebují kyslík. Tvořily 2 molekuly ATP a kyseliny mléčné.
Regulace štěpení glukózy. Glykolýza a oxidační fosforylace jsou regulované procesy. Oba postupy jsou průběžně monitorovány podle potřeb buněk pro ATP. Tato kontrola souvisí se zpětnovazebními mechanismy mezi koncentracemi ATP a ADP. Jedním z prvků kontroly energie je inhibiční účinek ATP na enzymatické procesy vyskytující se během počátečních fází glykolýzy. Přebytek ATP zastavuje glykolýzu s následnou inhibicí metabolismu uhlohydrátů. ADP naopak zvyšuje aktivitu glykolytických procesů. Jakmile se ATP použije v tkáních, inhibuje účinek ATP na enzymy glykolýzy. Současně se aktivita enzymů zvyšuje díky tvorbě ADP. Když buněčné zásoby přetečení ATP enzymatické procesy zpomalují.
Glukoneogeneze. Když se sacharidy v těle stanou pod normální hladiny, můžeme z glukoneogeneze vytvořit aminokyseliny a glycerolovou část tuků v mírném množství glukózy. Přibližně 60% aminokyselin v tělních bílkovinách se může snadno změnit na sacharidy. Nízké hladiny uhlohydrátů v buňkách a snížení obsahu glukózy v krvi jsou hlavními motivy pro zvýšení intenzity glukoneogeneze (regulované glukokortikoidy).
Přerušení metabolismu uhlohydrátů.
Poruchy metabolismu uhlohydrátů nastávají, pokud:
· Štěpení a vstřebávání sacharidů v zažívacím traktu. Hlavními příčinami jsou závažné poškození střev, nedostatek amylolytických enzymů, zhoršená fosforylace glukózy v buňkách střevní stěny (deficit hexokinázy). Se sníženou absorpcí sacharidů, hypoglykemií a ztrátou hmotnosti dochází k osmotické hnačce.
· Syntéza, depozice a rozklad glykogenu. Snížení syntézy glykogenu nastává při těžkém poškození jaterních buněk, když je narušena funkce glykogenu (hepatitida) a během hypoxie. Rozložení glykogenu je zvýšeno stresem (aktivace sympatického nervového systému), těžká svalová práce, hladování, zvýšení hormonů, které stimulují glykogenolýzu. Když glykogen klesá v těle, vyvine se hypoglykemie, akumulace ketonových těl, intoxikace, ztráta plastického materiálu buňkami. Zvýšená syntéza glykogenu vede k jeho nadměrné akumulaci v játrech a dalších orgánech a tkáních a jejich poškození. To je typické pro glykogenózu - fermentopatiu (dědičný nedostatek enzymů katalyzující rozklad nebo syntézu glykogenu), děděný autosomálně recesivním způsobem.
· Výměna sacharidů v orgánech a tkáních. Během hypoxie (anaerobní oxidace sacharidů, akumulace kyseliny mléčné a kyseliny pyrohroznové, acidóza) s hypovitaminózou B1 (nedostatek kokarboxylázy, což je protetická skupina enzymů metabolismu uhlohydrátů).
Porucha neurohumorální regulace.
Porušení hormonální úrovně regulace vede k rozvoji hypoglykemie nebo hyperglykémie. Inzulin má hypoglykemický účinek. Kontrainzulární hormony (glukagon, adrenalin, glukokortikoidy, somatotropin, hormony štítné žlázy) - hyperglykemický účinek.
Vliv nervového systému na metabolismus sacharidů je zprostředkován hormony: aktivace sympatického nervového systému vede ke zvýšení syntézy adrenalinu, parasympatického - inzulínu a glukagonu, hypotalamo-hypofyzární cesty - glukokortikoidů.
Hypoglykemie je syndrom, který se vyvine, když krevní glukóza klesne pod 3,8 mmol / l. Příčinou tohoto syndromu může být snížení dodávek glukózy do krve z jater a / nebo střev, zvýšení jeho využití tkání a vylučování z krve, jakož i kombinace těchto mechanismů.
· Inzulín - v případě předávkování inzulínem u pacientů s diabetes mellitus, za přítomnosti insulinomu (benigního nádoru produkujícího inzulín).
· Kvůli nedostatku kontrainzulárních hormonů - hypopituitarismus, hypokorticizmus, hypotyreóza, akutní nedostatečnost funkcí nadledvinky.
· Při selhání rozpadu glykogenu - glykogenózy s selháním jater (chronická hepatitida, jaterní cirhóza).
· Alimentární - všeobecné a hladové hladování sacharidů, intestinální a enzymopatická malabsorpce sacharidů, přechodná hypoglykemie novorozenců.
· Pokud je reabsorpce glukózy v proximálním tubu snížena, dochází při otravě monoiodoacetátem a phoridzinem k glykosurii.
· Autoimunitní formy - inzulinomimetický účinek autoprotilátek na inzulínové receptory.
· Prodloužená fyzická námaha.
Hypoglykemická reakce - akutní dočasné snížení hladiny glukózy v krvi na dolní hranici normálu. Vyskytuje se v důsledku nadměrné sekrece inzulinu 2-3 dny po začátku nalačno nebo několik hodin po naplnění glukózy a projevuje mírný pocit hladu, třesení svalů, tachykardii.
Hypoglykemický syndrom - trvalé snižování hladiny glukózy v krvi, doprovázené poruchami těla. Projevy jsou spojeny s nadměrnou sekrecí katecholaminů (hlad, svalové třesy, pocení, tachykardie) a poruchy centrálního nervového systému (bolest hlavy, závratě, zmatenost, letargie, zhoršení zraku).
Hypoglykemická kóma - se rozvíjí s prudkým poklesem hladiny glukózy v krvi, ztrátou vědomí, výrazným snížením tělesné aktivity. Od okamžiku vývoje až po smrt (při absenci přiměřené pomoci) minuty procházejí.
Příčiny: předávkování inzulínem, příjem alkoholu, nadměrný fyzický a duševní stres.
Patogeneze. Dochází k porušení dodávky energie neuronů a buněk jiných orgánů kvůli nedostatku glukózy, poškození membrán a enzymů, dochází k iontové nerovnováze, je narušena tvorba klidových a akčních potenciálů. Při poklesu hladiny glukózy v krvi dochází ke stimulaci uvolňování zpětně regulujících hormonů (adrenalin, glukagon, kortizol, somatotropin), ale s hyperinzulinemií se výsledná glukóza rychle využívá v tkáních a hladina glukózy stále klesá. Symptomy hypoglykemie se objevují v důsledku reakce na snížení glukózy a kompenzačních reakcí na hypoglykemii.
Léčba je zaměřena na eliminaci hypoglykemie (podávání glukózy), léčbě základního onemocnění, blokování patogenetických vazeb hypoglykemické kómy a eliminaci příznaků (bolest hlavy, tachykardie).
Hyperglykémie - syndrom charakterizovaný zvýšením hladiny glukózy v krvi nad normální.
Příčiny: endokrinopatie, přejídání, neurologické a psychogenní poruchy, patologie jater.
Endokrinopatie vede k hyperglykémii jako důsledek nedostatku inzulinu (její účinky) nebo přebytku hormonů proti inzulínu (jejich účinků).
Nadbytek glukagonu může být výsledkem hyperplazie a-buněk pankreatických ostrůvků, což vede ke stimulaci glukoneogeneze a glykogenolýzy.
Nadbytek glukokortikoidů nastává při hypertrofii nebo nádorech kůry nadledvinek, hypersekreci kortikotropinu, což vede k aktivaci glukoneogeneze a inhibici aktivity hexokinázy.
Přebytek katecholaminů (feochromocytom) aktivuje glykoneogenezi.
Přebytek hormonů štítné žlázy se vyskytuje při difúzním nebo nodálním hormonálně aktivním chlupu a vede ke zvýšené glykogenolýze a glukoneogenezi, inhibici glykogeneze, aktivaci absorpce glukózy v střevě.
Přebytečný somatotropin (adenohypofýzový adenom) aktivuje glykogenolýzu a inhibuje využití glukózy.
Pro nedostatek inzulínu viz diabetes.
Neurologické a psychogenní poruchy zahrnují duševní vzrušení, stres, kauzalgii, při nichž se aktivují sympatické a hypotalamo-hypofyzární systémy - hormony těchto systémů vedou k hyperglykémii.
Přejímaní (dlouhodobá nadměrná spotřeba uhlohydrátů z potravy) vede ke zvýšené absorpci glukózy, přebytek sacharidů ve střevě stimuluje glykogenolýzu v hepatocytech.
Hepatální patologie - kvůli jaterní nedostatečnosti nejsou hepatocyty schopné syntetizovat glykogen z glukózy.
· Hyperglykemický syndrom - významné zvýšení hladiny glukózy (nad 10,5 - 11,5 mmol / l) doprovázené poruchami vitální aktivity. To se projevuje glukosurií, polyurií, polydipsií, hypohydrací a arteriální hypotenzí.
Glykogenóza - Typická forma metabolismu sacharidů dědičného nebo vrozeného původu, charakterizovaná nadměrnou akumulací glykogenu v buňkách, což vede k narušení životně důležité funkce těla.
Vyvíjejí se jako důsledek mutací genů kódujících syntézu štěpení enzymů nebo tvorbu glykogenu. To vede k nepřítomnosti nebo nízké aktivitě glykogenolýzních enzymů nebo syntézy glykogenu. Glykogenózy jsou převážně dědičně autozomálně recesivní.
Patofyziologie diabetes mellitus
Patologická fyziologie diabetu
Nedostatek inzulínu u diabetes mellitus vede především k poklesu absorpce glukózy buňkami a hyperglykémie. Obzvláště vysoký obsah glukózy v krevní plazmě je pozorován krátce po jídle (tzv. Postprandiální hyperglykemii).
Obvykle jsou glomerulity nepropustné pro glukózu, ale pokud je hladina v plazmě nad 9-10 mmol / l, začne se aktivně vylučovat močí (glukózou). To vede k nárůstu osmotického tlaku moči, což zpomaluje reabsorpci vody a elektrolytů ledvinami. Množství denní moči se zvyšuje na 3-5 litrů (v těžkých případech 7-8 litrů), tj. vzniká polyurie a v důsledku toho dehydratace (hypohydrace) organismu (obr. 27.1), který
Obr. 27.1. Patofyziologie nedostatku inzulinu.
Obr. 27.1. Patofyziologie
spolu s velkou žízní. Při absenci inzulínu nastává nadměrné rozpad proteinů a tuků, které jsou buňkami používány jako zdroje energie. Na jedné straně tělo ztrácí dusík (ve formě močoviny) a aminokyseliny a na druhé straně akumuluje toxické lipolýzní produkty - ketony1. Ty hrají velmi důležitou úlohu v patofyziologii diabetes mellitus: eliminace silných kyselin, které jsou kyselina aceto-octová a kyselina p-hydroxymáselná, vede ke ztrátě pufrů, vyčerpání alkalické rezervy a ketoacidózy. Zvláště citlivé na změny osmotického tlaku krve a parametry acidobazické rovnováhy mozkové tkáně. Zvýšení ketoacidózy může vést k ketoacidovému kómatu a později k nevratnému poškození neuronů ak smrti pacienta.
Diabetes mellitus způsobuje řadu komplikací, z nichž některé jsou závažnější než samotný diabetes, a mohou vést k invaliditě a smrti. Většina komplikací je založena na krevních cévách v důsledku aterosklerózy a glykosylace proteinů (tj. Glukózové vazby na proteinové molekuly).
Hlavní komplikace diabetu:
• ateroskleróza, která zase vede k rozvoji makrospastických komplikací: infarktu myokardu a mrtvice. Ateroskleróza se stává okamžitou příčinou smrti u 65% diabetiků;
• nefropatie (poškození ledvin) s progresí chronického selhání ledvin (u 9-18% pacientů);
1 Acetyl-CoA, který se vytváří v játrech během rychlé oxidace mastných kyselin, se dále převede na kyselinu acetoctovou, která se přemístí do kyseliny ß-hydroxymáselné a potom se dekarboxyluje na aceton. Produkty lipolýzy mohou být detekovány v krvi a moči pacientů (tzv. Ketony nebo ketony).
Diabetes mellitus - o 485
• neuropatie (postihují se hlavně periferní nervy);
• retinopatie (poškození sítnice vedoucí k oslepnutí) a katarakta (snížená průhlednost čočky);
• snížení odolnosti těla před infekcí;
• trofické poruchy kůže (s tvorbou nehojících vředů). Samostatně se izoluje syndrom diabetické nohy (infekce, vředy a / nebo destrukce hlubokých tkání chodidel), což je spojeno s neurologickými poruchami (neuropatie) a snižováním hlavního průtoku krve (angiopatie) v artériích dolních končetin. Syndrom diabetické nohy je nejčastější komplikací diabetu.
Datum přidání: 2016-03-15; Zobrazení: 374;
VÍCE VÍCE:
Proto opouští mitochondrie, rozdělí se do cytoplazmy na původní sloučeniny. Cytoplazmatický acetyl-CoA (schéma 1) může sloužit jako substrát při syntéze buď IVH nebo cholesterolu.
Patofyziologie diabetes mellitus
Avšak pro vyvolání tvorby vysokých mastných kyselin je nutné získat malonyl-CoA karboxylací acetyl-CoA. Jak je uvedeno výše, enzym této reakce je inhibován proti-insulárními hormony a veškerý acetyl-CoA uvolněný z mitochondrií je zaměřen na syntézu cholesterolu.
Hypertriacylglycelemie. Zvýšená koncentrace IVH v krvi pacientů s diabetem (viz výše) přispívá k jejich pronikání do cytoplazmy hepatocytů. Ale použití vysokých mastných kyselin s energetickým účelem nevyšrává, protože nemohou překonat mitochondriální membránu (z důvodu nedostatku inzulínu, práce nosiče, karnitinový systém je narušena). A akumulují se v cytoplazmě buněk, mastné kyseliny se používají při lipogenezi (tukové degenerace jater), jsou součástí VLDL a jsou uvolňovány do krve.
Dyslipoproteinemie. Všechny výše uvedené změny metabolismu lipidů (zvýšená syntéza cholesterolu, PL glykosylace) přispívají k akumulaci VLDL a LDL se současným poklesem hodnot HDL.
Porušení peroxidové homeostázy. Jak je známo, hypoxie, charakteristická pro cukrovku, je jedním z induktorů PODLAHY. Navíc potlačení NADP +, které je nutně nutné jako součást ochrany proti radikálům, je sníženo kvůli potlačení PFP.
Hyperazotemie. Tradičně se tento termín vztahuje ke součtu hodnot sloučenin obsahujících nízkou molekulu dusíku (močovinu, aminokyseliny, kyselinu močovou, kreatin, kreatinin atd.). Hyperminokyselina u diabetu je způsobena: 1) narušením membránové propustnosti aminokyselin; 2) zpomalení použití aminokyselin v biosyntéze bílkovin, protože Rychlost PPP, zdroj ribózy-5-fosfátu, povinná složka mononukleotidů zapojených do syntézy RNA matrice při syntéze proteinů, je snížena (Schéma 1). Obě (1,2) poškození jsou způsobeny nedostatkem inzulínu. A mnoho kontrainzulinových hormonů má nadměrný katabolický účinek (tabulka 2), tj. aktivovat proteolýzu, která také poskytuje hyperaminoacidemii.
Navíc narušení užívání glukózy energií pro cukrovku v důsledku působení stejných hormonů proti inzulínu způsobuje zvýšení glukoneogeneze (schéma 2), především z aminokyselin a zrychlení rozpadu ketogenních aminokyselin s tvorbou ketonových tělísek - to nejsou špatné zdroje energie. Jedním z konečných produktů obou transformací bude amoniak neutralizovaný syntézou močoviny. V důsledku toho se u diabetiků zaznamenává zvýšená hladina této látky (hyperkarbamidemie).
Snížení ochranných sil. Kvůli nedostatku inzulínu je rychlost syntézy proteinů zpomalena (viz výše), včetně imunoglobulinů. Navíc některé z nich po glykosylaci (viz výše) ztrácejí své vlastnosti, proto vývoj u pacientů s pustulárními chorobami, furunkulózou apod.
Zvýšený osmotický krevní tlak v důsledku akumulace různých nízkomolekulárních sloučenin (glukóza, aminokyseliny, ketokyseliny, laktát, PVC atd.).
Dehydratace (dehydratace) tkání v důsledku zvýšeného osmotického tlaku krve.
Acidóza v důsledku akumulace kyselých produktů (acetoacetát, β-hydroxybutyrát, laktát, pyruvát atd.).
Různé - urias. Glykosurie, ketonurie, aminoacidurie, laktátová acidurie atd. - kvůli překročení renálních prahových hodnot.
Zvýšená měrná hmotnost moči v důsledku vývoje různých - moči.
Polyuria. a) pro odstranění různých látek vyžaduje další množství vody;
b) kvůli polydipsii.
Polydipsia. Zvýšená žízeň v důsledku zvýšeného osmotického tlaku v krevní plazmě a zvýšené ztráty vody v moči.
Polyfágie. Jeden z prvních a hlavních příznaků diabetu. Kvůli nedostatku inzulínu je poškozena membránová propustnost vůči glukóze, aminokyselinám a IVH. krev je "plná" a buňky jsou "hladové".
Podobné změny v metabolismu ohrožují vývoj různých komplikací (akutních a chronických).
Nejzávažnějšími akutními komplikacemi jsou:
Hyperosmolární Bezketonnaya Coma
Hlavními vazbami diabetické ketoacidózy jsou hyperglykemie (více než 10 mmol / l), tedy glukosurie, hyperosmolarita plazmy, hyperketonémie, druhý symptom způsobuje metabolickou acidózu (pokles plazmového hydrogenuhličitanu). Proto v ledvinách - zpoždění H +, které zhoršuje acidózu, stimuluje dýchací centrum, dýchání se prohlubuje a snižuje - Kussmaul dýchá, odstraní se CO2, což snižuje závažnost acidózy, ale se zvyšuje deficit bikarbonátů. Klasickým znakem toho je vůně acetonu z úst. Ketoacidóza je provokována potravinou bohatou na tuky a inhibována v přítomnosti sacharidů.
Základem diabetické laktátové acidózy je vývoj vysoké hyperlaktakidemie (viz výše), což je usnadněno tkáňovou hypoxií a narušeným stavem kyseliny.
Hyperosmolární bezketonnaya kóma je častější u pacientů se středním a vysokým věkem. Je charakterizována vysokou hyperglykemií (více než 55 mmol / l), přirozeně se jedná o prudký nárůst osmolarity krevní plazmy, vzhled glukózy v moči, který způsobuje osmotickou diurézu (ztráta vody a elektrolytů). Na rozdíl od první komplikace tyto pacienty nezaznamenávají hyperketonemii a ketonurie.
Hypoglykemická kóma se vyvine během chronického předávkování
Patologická fyziologie diabetu. Ketoacidóza
Diabetes mellitus je charakterizován hlubokou metabolickou poruchou sacharidů, která se projevuje hyperglykemií a glukosurií, stejně jako zvýšeným rozpadem tuků a proteinových rezerv v těle. Jak bylo uvedeno výše, výsledky studie respiračního koeficientu a poměru glukózy k obsahu dusíku v moči byly po dlouhou dobu považovány za důkaz, že vývoj diabetu je způsoben neschopností těla užívat sacharidy za nepřítomnosti inzulínu.
Tato jednoduchá hypotéza však nemůže vysvětlit původ pozorovaných poruch, neboť se ukázalo, že ačkoli je schopnost užívat glukózu při cukrovce skutečně narušena, může být oxidace glukózy a její přeměna na glykogen prováděna bez účasti inzulinu. Takže je známo, že oxidace glukózy v mozku, ledvinách, játrech, myokardu a zřejmě v některých jiných tkáních může nastat s velmi malým nebo žádným inzulínem, ačkoli tyto tkáně používají sacharidy. Kromě toho, rozkošené zvíře, které provádějí fyzickou práci, dochází ke zvýšené spotřebě sacharidů.
Vzhledem k tomu, že intenzita užívání glukózy v tkáních je úměrná jejímu obsahu v tělních tekutinách, hyperglykemie pozorovaná u diabetiků by měla stimulovat využití glukózy, které v mírnějších formách onemocnění může dosáhnout normálních hladin. Mírný stupeň hyperglykémie, který je nejcharakterističtějším projevem diabetu u lidí, může být tedy považován za kompenzační mechanismus, který alespoň částečně neutralizuje poruchy způsobené nedostatkem inzulínu.
Nicméně, pokud hyperglykémie převyšuje schopnost ledviny reabsorb glukózy v krvi a dochází k rychlejší ztrátě její moči, to vyžaduje vyšší hladinu cukru v krvi, pro uložení odškodnění. Tato vyšší koncentrace glukózy v krvi může být dosažena pouze v důsledku intenzivnější tvorby glukózy v játrech. Ta spolu se sníženým využitím glukózy v tkáních charakterizuje závažnější stav nedostatku inzulínu.
Přestože se obvykle zaměřují na metabolické poruchy způsobené nedostatkem inzulínu, není pochyb o tom, že u diabetiků v některých tkáních lze detekovat morfologické léze ještě před vznikem charakteristických projevů hyperglykémie. Kromě toho, jak bylo uvedeno výše, biochemické poruchy pozorované u dětí a masožravých zvířat nebyly zjištěny u zvířat jiných druhů.
Proto je pravděpodobné, že některý důležitý faktor se podílí na mechanismu působení inzulínu, který se projevuje závažnou hyperglykemií pouze u pokročilého diabetu.
Ketoacidóza
U benigního současného diabetu s drobnou glukosurií chybí ketoacidóza. Množství kyseliny acetoctové vzniklé během nadměrného rozkladu mastných kyselin, které je nezbytné k vyrovnání ztráty glukózy, nepřekračuje množství, které může tělo použít při výměnném procesu. Nicméně pokud jsou ztráty glukózy velmi významné (100-200 g denně), pak se množství použitých mastných kyselin stává tak velké, že tvorba ketonových těl začíná převyšovat schopnost těla těžit.
Ketony se hromadí v krvi a vylučují se do moči. Vylučování kyselin acetoctové a b-hydroxymáselné se provádí ve formě sloučenin s kationty; dochází ke ztrátě sodíku a draslíku, čímž se zhoršuje nedostatek osmoticky účinných látek spojených se ztrátou glukózy, stejně jako již existující tendence k výměně acidózy. U zvířat, jako jsou prasata a ptáci, jejichž tělo je schopno účinně užívat i velké množství kyseliny acetoctové, pankreatektomie nespůsobuje ketoacidózu. V tomto případě nedochází k rozkladu mastných kyselin v nadměrné míře a diabetes nepředstavuje tak závažnou chorobu jako u lidí a psů.
Ketoacidóza, která je charakteristickým příznakem těžkého diabetu, je tedy důsledkem nadměrné tvorby glukózy a ztráty jejího těla. Glykosurie kvůli zavedení phloridzin však způsobit hypoglykémii, což vede k ketoacidóze, stejně jako hladovění, který splňuje potřeby těla je zajištěna kolapsu tuku a bílkovin rezervy, které jsou zdrojem glukózy.
Za všech těchto podmínek je zlepšení způsobené podáváním glukózy způsobeno tím, že brání přebytku novotvaru glukózy v játrech.
Obsah tématu "Nemoci brzlíku a pankreatu":
- Anatomie brzlíku.
Diabetes mellitus typu 1 a 2: patofyziologie a léčebné přístupy
Podobné kapitoly z jiných prací:
Zapouzdřený absces (absces) v oblasti pupečníku
5. Patogeneze
Rozvoj abscesu v místě zavedení mikroba začíná impregnace tkaniny nebo serózní-serózní fibrinózní hromadění výměšků velkého množství buněčných elementů, s výhodou segmentové leukocyty. Tímto způsobem...
Studium efektivity odborné činnosti zdravotnického lékaře v prevenci a léčbě hematologických problémů v pediatrii
1.1.2 Patogeneze
Hlavním spojením ve vývoji onemocnění je to, že nepříznivé faktory vedou ke změnám (mutacím) v hematopoetických buňkách.
Patologická fyziologie diabetu
V tomto případě buňky reagují s nezastavitelným růstem...
Více selhání a selhání
3. Patogeneze
Nejdůležitějším spojením v patogenezi PON je porucha mikrocirkulace a stav endotelu mikrovesselů. Nejsou nutně způsobeny, a někdy ne tak snížením srdečního výkonu...
Příčiny a účinky provozního stresu
Patogeneze
Z údajů o etiologii provozního stresu vyplývá, že je "spuštěn" komplexem neurohumorálních reakcí...
2. Patogeneze
Hlavní patogenetickou roli ve vývoji běžné obezity hraje dysfunkce mozkové kůry a hypotalamu a především nervové útvary v zadním hypotalamu...
Pacientovy problémy s akutní pyelonefritidou
1.3 Patogeneze
1) Porušení urodynamiky - přítomnost anomálií močového traktu vedoucí k retenci moči; 2) Bakteriee, vyvíjející se jako při akutním onemocnění...
Progresivní svalové dystrofie
3. Patogeneze
Existuje několik hypotéz o patogenezi progresivní svalové dystrofie. K dnešnímu dni je dobře známo, že důležitou patogenetickou vazbou je zvýšená propustnost membrán svalových buněk [SK Yevtushenko, IA Sadekov. 1994]...
Protozoální infekce dýchacího systému (pneumonie pneumonie)
4 Patogeneze
Patogeneze pneumocystózy je určována biologickými vlastnostmi patogenu a stavem hostitelského imunitního systému. Propagační formy pneumocyst, které dosud nebyly popsány, obcházejí horní dýchací cesty...
Vývoj terapeutických a profylaktických opatření pro toxokariasis u psů
5. Patogeneze
Předávání ze střeva do krevního řečiště při perforaci plicních kapilár a vystupování do lumen dýchacích cest, larvy Toxocara dvakrát porušit integritu tkání...
Rakovina dolní čelisti
Patogeneze
Obvykle se vyvíjí v důsledku šíření nádoru ze sliznice ústní dutiny na kost. Nejčastěji nádor roste kostí s dalším vzděláním na povrchu vředu, v oblasti, kde jsou zuby uvolněny...
Patogeneze
Zhoršená regenerace mukózního epitelu vede k jeho metaplazii, leukoplakii a následně k těžké dysplazii a rakovině. Rostoucí nádor zužuje lumen jícnu. S jeho rozpadem a vředy je obnovena průchodnost jícnu...
3. Patogeneze
Základem je revmatoidní artritida je chronické zánětlivé proces v synovii kloubů v důsledku rozvoje lokálních imunitních reakcí pro vytvoření agregované imunoglobuliny (výhodně třídy IgG)...
Respirační tísňový syndrom u novorozenců
3.4 Patogeneze
Povrchově aktivní látka se syntetizuje alveolocyty a skládá se z lipidů, zejména fosfolipidu, který normálně linií alveol.
Úlohou surfaktantu je zabránit kolapsu plic během výdechu, baktericidnímu účinku na mikroorganismy...
Úloha histologických studií v cirhóze jater
1.2.3 Patogeneze
Klíčovým bodem v vzniku cirhózy je dystrofie (hydropická, balonová, mastná) a nekróza hepatocytů, která vzniká působením různých faktorů. Smrt hepatocytů vede k jejich zvýšené regeneraci (mitóza...
Úloha nefarmakologické léčby bronchiálního astmatu
1.1.3 Patogeneze
Patogeneze jakékoli formy bronchiálního astmatu spočívá v tvorbě bronchiální hyperaktivity, která se projevuje spasmem průdušných svalů...